Обезболивание при раке: почему онкопациенты не получают анальгетиков?

Меня зовут Олег Юрьевич Серебрянский, я четвертый год руковожу частной московской клиникой со своим стационаром, где основное направление работы — паллиативная медицина.

Пациенты, в основном, — люди с диагнозом рак на последней стадии, которых по месту жительства выписали «под наблюдение», то есть, фактически, перестали лечить.

У современной медицины есть способы продлить им жизнь, улучшить ее качество. Но основная проблема значительной части таких пациентов в России — затрудненный доступ к грамотному обезболиванию, учитывающему нюансы болезни и образ жизни конкретного пациента.

Нужно точно знать ответ на вопрос, который волнует всех онкологических пациентов в терминальной стадии.

Умереть от рака без боли — можно. Страшно, когда с болью приходится жить.

В результате развития онкологического заболевания возникают такие осложнения, которые часто приводят к мгновенной смерти пациента. Например, тромбоэмболия легочной артерии. Бывают неостановимые желудочно-кишечные кровотечения. Бывают обширные инсульты на фоне метастазов в головной мозг.

Сама смерть не так страшна, хотя ее боятся больше всего. Смерть, сам процесс перехода из одного состояния в другое, происходит во сне, и боль практически не воспринимается. Как в театре после первого звонка: свет постепенно тускнеет, шум голосов затихает. Так уходят и люди — все чувства притупляются и гаснут.

Но до этого большая часть паллиативных больных переживают период, когда органы и ткани уже разрушены опухолями настолько, чтобы болеть, но не настолько, чтобы организм «отключился». В этот период людям необходимо грамотное эффективное обезболивание.

В прошлой статье я говорил о тех аспектах боли, на которые может повлиять сам пациент.

Сегодня поговорим о сложностях в самой медицинской системе.

Врачи перестраховываются.

Среди врачей по всей стране проводились опросы о проблемах в обезболивании. По результатам — наркотические анальгетики, необходимые паллиативным больным, просто боятся выписывать почти 40% врачей первичного звена. Они опасаются уголовного преследования по статье 228 УК РФ за нарушение правил оборота наркотических средств. Для этого достаточно неверно оформить рецепт, потерять ампулу и т. п.

И хотя в 2018 году в РФ по этой статье проходили более 100 человек, а в июне 2019 — только 8, и хотя значительная часть таких дел закрывается — судимость, даже с оправдательным приговором — это пятно на репутации и стресс. Врачи просто не хотят связываться.

Многим проще отпустить пациента из стационара с чем-то малоэффективным, чем выписать ему наркотический анальгетик.

Но вполне можно обойтись без уголовной ответственности и не отказывать пациентам в обезболивании сильнодействующими препаратами.

Да, процедура с обезболивающими — сложная и бюрократизированная. Назначения наркопрепаратов требуют до полудюжины подписей. Рецептурные бланки неудобны, ошибаться в них нельзя. Анальгетики привозят из аптеки под охраной.

Препараты хранятся под строжайшим контролем, в отдельных сейфах, в помещении на сигнализации, все ампулы наперечет. Просто взять такую ампулу — это минимум 15 минут времени и 6–8 лет «заслуженного отдыха», если ошибешься. Если нарушится порядок оборота наркосодержащих веществ в лечебном учреждении, то первым к ответственности привлекут не врача, а главную сестру и анестезиологическую службу.

Все сотрудники нашей клиники понимают, что в случае чего — им грозит наказание по 228 статье. Поэтому дотошно соблюдают сложные нормы. Отказывать пациенту в лечении из-за этого никому не приходит в голову.

Однако, во многих лечебных учреждениях паллиативные пациенты не получают обезболивания в нужном объеме. Неумение заполнять бумаги верно и преодолевать бюрократию — не единственная, и даже не самая большая проблема.

Половине врачей просто не хватает знаний в области pain-management (управления болью).

По тем же опросам, 27% врачей периодически сомневаются, оправдано ли назначение наркотических анальгетиков при текущем уровне боли у пациента. Еще 9% — опасаются необратимых последствий препаратов. А 16% — не уверены в собственных знаниях о лечении болевого синдрома. Т. е., 52% врачей — в принципе не знают, как и чем убирать боль у паллиативных пациентов. Не забываем еще о страхах родственников: «Вы сажаете его на наркотики!».

Часть врачей пытается обойтись «легкими» обезболивающими, просто повышая дозу.

Они не хотят быть первыми, кто «посадит» пациента на наркопрепараты. Поэтому подход у таких врачей — «оттянуть» момент перехода на наркотические анальгетики. Они назначают «тяжелую артиллерию», уже когда пациенту скорее грозит смерть не от рака, а от болевого шока, или после угроз пожаловаться Главному врачу и в Минздав.

Специалисты поголовно не используют все возможности медикаментозного обезболивания. Они забывают о комбинациях препаратов, о вспомогательных препаратах, о том, как много вариантов веществ и дозировок можно использовать. А ведь на трех ступенях «лестницы» обезболивания ВОЗ есть множество способов постепенно, плавно, без резких скачков от ношпы к кетамину, снимать пациенту болевой синдром. Но их этому либо не учили, либо им не хватает времени и внимания на каждого пациента, чтобы подобрать нужное сочетание препаратов.

Потенциал паллиативной медицины часто не используется до конца. Боль можно снимать не только инъекциями. Например, в нашей клинике регулярно выполняются паллиативные операции: они не избавят человека от всех последствий болезни, но могут, например, убрать метастаз, который давит на нерв, и тем самым уберут боль. Во многих клиниках страны человек о таких возможностях даже не узнает. Хотя цены на такие операции — не космические, от 30–50 тыс. руб.

Все, что описано выше — «грани» одного и то же: низкой квалификации медработников.

Другая проблема — дефицит препаратов.

Сотни тысяч безнадежно больных, кому медицина по месту жительства уже не в состоянии помочь, выписывают из стационара домой, на амбулаторное лечение. Такому пациенту для обезболивания можно дать «с собой» рецепт либо на таблетки, либо на пластырь. Ампулы для инъекций — слишком часто оказываются в незаконном обороте. А таблетки морфина или фентаниловый пластырь нельзя использовать никак, кроме как по назначению.

Но добиться получения препарата по ОМС или найти его в продаже — задача непростая. И пластыри, и таблетки — почти всегда на дефектуре. То есть, в дефиците.

В Москве для паллиативных пациентов создали систему снабжения наркосодержащими препаратами, но и в ее работе бывают сбои. Из 40 аптек, которые существовали и обеспечивали наркотиками все 180 лечебных учреждений столицы, осталось 4. Было 2 частных аптеки, но у них отозвали лицензии, они закрылись.

В остальных регионах проблемы снабжения решают по-разному, в большинстве случаев — гораздо хуже, чем в Москве. Пациенты из регионов рассказывают, как обращались во все инстанции, вплоть до гаранта Конституции. Но нужное для этого количество силы воли есть далеко не у всех. И, главное, — не у всех есть на это время.

Все это — богатая почва для историй, которые горячо обсуждают СМИ и комментаторы в интернете. Например, из последнего — арест матери, которая привезла из-за границы препарат для сына. Законодательно это действующее вещество не разрешено в РФ. Формально все сотрудники правоохранительных органов правы. Фактически — государство не обеспечивает достаточно препаратов пациентам.

Стоит ли декриминализовать для медиков статьи УК РФ, по призывам активистов?

На фоне вопиющих случаев, когда люди умирают в муках, инициативы общественных деятелей «отменить уголовную ответственность для врачей, расширить показания к применению, сделать наркопрепараты доступными» — звучат логично и правильно.

Но реальность многократно сложнее, чем просто «все запретить» или «все разрешить».

Например, реальный риск — нападения на врачей, которые ездят с наркосодержащими анальгетиками на дом к пациентам. Именно по этой причине уже лет 10 у московской скорой помощи нет лицензии на наркотики. Скорая приезжала по вызову, там их встречала компания наркоманов, отбирала морфин в ампулах и выталкивала медика за дверь.

При этом количество сотрудников в «органах», занимающихся наркотиками, с 28 000 человек сократилось до 2 000, включая работников центрального аппарата. На 85 субъектов Федерации. ФСКН упразднили 3 года назад, но воспоминания о наркоконтроле и тысячах уголовных дел ежегодно — еще свежи у всех. Все боятся наказаний, но тех, кто наказывает — почти не осталось — и о последнем факте мало, кто знает.

И маятник качнулся в другую сторону.

Пару лет назад заведующий отделением травматологии и ортопедии одного крупного медцентра ушел со своей должности. Выяснилось, что его сестра и ее муж — заведующий реанимации в том же медцентре — организовали дома подпольную нарколабораторию. При обыске в квартире нашли более 10 000 ампул фентанила. На травматолога уголовное дело заводить не стали, а «сладкую парочку» осудили на 8 и 10 лет соответственно.

Те, кто предлагает упростить доступ к наркосодержащим анальгетикам, должны иметь в виду любовь российского народа к самолечению. Вспомнить антибиотики. Купить их без рецепта несложно, каждая вторая мамаша лечит ребенка антибиотиками от ОРВИ по совету соседки. И число инфекций, устойчивых ко всем препаратам, растет.

С обезболивающими при таком свободном подходе будут последствия в виде передозировок, злоупотребления. Ежегодно от рака умирают 300–500 тыс. человек, и сколько из них пополнят ряды медицинских наркоманов? Будет ли такая ситуация лучше, чем сейчас?

Без ответов на эти вопросы, без решений для этих проблем — праведное дело активистов отдает популизмом. Важно, чтобы вместо «как лучше» не получилось снова «как всегда».

Сейчас рассматриваются поправки к ст.228, часть 2, чтобы сделать первое нарушение по этой статье административным, а уголовное дело заводить только при повторном нарушении. Пока эти поправки не приняты.

Как же действовать в ситуации, которая существует сейчас?

Мой личный опыт говорит, что все упирается в знания, уровень осведомленности со стороны пациентов и в квалификацию со стороны врачей.

Пациенту и его родным нужно знать:

• О своем праве на обезболивание. Это гарантировано законом. Иногда, чтобы получить рецепт, нужно не бежать в прокуратуру, а показать медикам, что вы в курсе своих прав.
• О том, что боль можно убрать не только медикаментозно. Паллиативная медицина — это не только инъекции анальгетика и обработка пролежней. Об этом я говорил в предыдущей статье.

Врачам необходимо повышать и поддерживать квалификацию.

В своей практике в нашей клинике мы до последнего «держим» пациентов на комбинациях препаратов, используем вспомогательные лекарства, делаем паллиативные операции, уделяем внимание психологической работе с человеком и с его родными.

При таком подходе довольно долго не приходится знакомить пациента с дивным новым миром наркосодержащих препаратов. И никто пока не превращался в наркомана, и врач всегда имеет в запасе способы борьбы с болью.

Отказываться от верного лечения из-за нежелания брать на себя ответственность — недопустимо для врача. Система полна недочетов. Но пока она такова, наша задача — соблюдать интересы пациента в ее рамках, даже если это долго и неудобно. Медицина — вообще не для ленивых.

А как обстоят дела с обезболиванием не в России? Что вообще происходит с лечением рака в благословенной «загранице»? Откуда родилось в головах россиян убеждение, что «у нас» лечить не умеют, а «у них» исцелят даже в терминальной стадии? Насколько это близко к реальности? Выскажу свое мнение, основанное на опыте стажировок и работы в Израиле и Великобритании, постоянного сотрудничества с европейскими, японскими и израильскими коллегами — в следующем посте.

Источник: Журнал "Сноб".