Меня зовут Олег Юрьевич Серебрянский, я четвертый год руковожу частной московской клиникой со своим стационаром, где основное направление работы — паллиативная медицина.
Пациенты, в основном, — люди с диагнозом рак на последней стадии, которых по месту жительства выписали «под наблюдение», то есть, фактически, перестали лечить.
У современной медицины есть способы продлить им жизнь, улучшить ее качество. Но основная проблема значительной части таких пациентов в России — затрудненный доступ к грамотному обезболиванию, учитывающему нюансы болезни и образ жизни конкретного пациента.
Нужно точно знать ответ на вопрос, который волнует всех онкологических пациентов в терминальной стадии.
Умереть от рака без боли — можно. Страшно, когда с болью приходится жить.
В результате развития онкологического заболевания возникают такие осложнения, которые часто приводят к мгновенной смерти пациента. Например, тромбоэмболия легочной артерии. Бывают неостановимые
Сама смерть не так страшна, хотя ее боятся больше всего. Смерть, сам процесс перехода из одного состояния в другое, происходит во сне, и боль практически не воспринимается. Как в театре после первого звонка: свет постепенно тускнеет, шум голосов затихает. Так уходят и люди — все чувства притупляются и гаснут.
Но до этого большая часть паллиативных больных переживают период, когда органы и ткани уже разрушены опухолями настолько, чтобы болеть, но не настолько, чтобы организм «отключился». В этот период людям необходимо грамотное эффективное обезболивание.
В прошлой статье я говорил о тех аспектах боли, на которые может повлиять сам пациент.
Сегодня поговорим о сложностях в самой медицинской системе.
Врачи перестраховываются.
Среди врачей по всей стране проводились опросы о проблемах в обезболивании. По результатам — наркотические анальгетики, необходимые паллиативным больным, просто боятся выписывать почти 40% врачей первичного звена. Они опасаются уголовного преследования по статье 228 УК РФ за нарушение правил оборота наркотических средств. Для этого достаточно неверно оформить рецепт, потерять ампулу
И хотя в 2018 году в РФ по этой статье проходили более 100 человек, а в июне 2019 — только 8, и хотя значительная часть таких дел закрывается — судимость, даже с оправдательным приговором — это пятно на репутации и стресс. Врачи просто не хотят связываться.
Многим проще отпустить пациента из стационара с
Но вполне можно обойтись без уголовной ответственности и не отказывать пациентам в обезболивании сильнодействующими препаратами.
Да, процедура с обезболивающими — сложная и бюрократизированная. Назначения наркопрепаратов требуют до полудюжины подписей. Рецептурные бланки неудобны, ошибаться в них нельзя. Анальгетики привозят из аптеки под охраной.
Препараты хранятся под строжайшим контролем, в отдельных сейфах, в помещении на сигнализации, все ампулы наперечет. Просто взять такую ампулу — это минимум 15 минут времени и 6–8 лет «заслуженного отдыха», если ошибешься. Если нарушится порядок оборота наркосодержащих веществ в лечебном учреждении, то первым к ответственности привлекут не врача, а главную сестру и анестезиологическую службу.
Все сотрудники нашей клиники понимают, что в случае чего — им грозит наказание по 228 статье. Поэтому дотошно соблюдают сложные нормы. Отказывать пациенту в лечении
Однако, во многих лечебных учреждениях паллиативные пациенты не получают обезболивания в нужном объеме. Неумение заполнять бумаги верно и преодолевать бюрократию — не единственная, и даже не самая большая проблема.
Половине врачей просто не хватает знаний в области pain-management (управления болью).
По тем же опросам, 27% врачей периодически сомневаются, оправдано ли назначение наркотических анальгетиков при текущем уровне боли у пациента. Еще 9% — опасаются необратимых последствий препаратов. А 16% — не уверены в собственных знаниях о лечении болевого синдрома.
Часть врачей пытается обойтись «легкими» обезболивающими, просто повышая дозу.
Они не хотят быть первыми, кто «посадит» пациента на наркопрепараты. Поэтому подход у таких врачей — «оттянуть» момент перехода на наркотические анальгетики. Они назначают «тяжелую артиллерию», уже когда пациенту скорее грозит смерть не от рака, а от болевого шока, или после угроз пожаловаться Главному врачу и в Минздав.
Специалисты поголовно не используют все возможности медикаментозного обезболивания. Они забывают о комбинациях препаратов, о вспомогательных препаратах, о том, как много вариантов веществ и дозировок можно использовать. А ведь на трех ступенях «лестницы» обезболивания ВОЗ есть множество способов постепенно, плавно, без резких скачков от
Потенциал паллиативной медицины часто не используется до конца. Боль можно снимать не только инъекциями. Например, в нашей клинике регулярно выполняются паллиативные операции: они не избавят человека от всех последствий болезни, но могут, например, убрать метастаз, который давит на нерв, и тем самым уберут боль. Во многих клиниках страны человек о таких возможностях даже не узнает. Хотя цены на такие операции — не космические, от 30–50 тыс. руб.
Все, что описано выше — «грани» одного и то же: низкой квалификации медработников.
Другая проблема — дефицит препаратов.
Сотни тысяч безнадежно больных, кому медицина по месту жительства уже не в состоянии помочь, выписывают из стационара домой, на амбулаторное лечение. Такому пациенту для обезболивания можно дать «с собой» рецепт либо на таблетки, либо на пластырь. Ампулы для инъекций — слишком часто оказываются в незаконном обороте. А таблетки морфина или фентаниловый пластырь нельзя использовать никак, кроме как по назначению.
Но добиться получения препарата по ОМС или найти его в продаже — задача непростая. И пластыри, и таблетки — почти всегда на дефектуре. То есть, в дефиците.
В Москве для паллиативных пациентов создали систему снабжения наркосодержащими препаратами, но и в ее работе бывают сбои. Из 40 аптек, которые существовали и обеспечивали наркотиками все 180 лечебных учреждений столицы, осталось 4. Было 2 частных аптеки, но у них отозвали лицензии, они закрылись.
В остальных регионах проблемы снабжения решают
Все это — богатая почва для историй, которые горячо обсуждают СМИ и комментаторы в интернете. Например, из последнего — арест матери, которая привезла
Стоит ли декриминализовать для медиков статьи УК РФ, по призывам активистов?
На фоне вопиющих случаев, когда люди умирают в муках, инициативы общественных деятелей «отменить уголовную ответственность для врачей, расширить показания к применению, сделать наркопрепараты доступными» — звучат логично и правильно.
Но реальность многократно сложнее, чем просто «все запретить» или «все разрешить».
Например, реальный риск — нападения на врачей, которые ездят с наркосодержащими анальгетиками на дом к пациентам. Именно по этой причине уже лет 10 у московской скорой помощи нет лицензии на наркотики. Скорая приезжала по вызову, там их встречала компания наркоманов, отбирала морфин в ампулах и выталкивала медика за дверь.
При этом количество сотрудников в «органах», занимающихся наркотиками, с 28 000 человек сократилось до 2 000, включая работников центрального аппарата. На 85 субъектов Федерации. ФСКН упразднили 3 года назад, но воспоминания о наркоконтроле и тысячах уголовных дел ежегодно — еще свежи у всех. Все боятся наказаний, но тех, кто наказывает — почти не осталось — и о последнем факте мало, кто знает.
И маятник качнулся в другую сторону.
Пару лет назад заведующий отделением травматологии и ортопедии одного крупного медцентра ушел со своей должности. Выяснилось, что его сестра и ее муж — заведующий реанимации в том же медцентре — организовали дома подпольную нарколабораторию. При обыске в квартире нашли более 10 000 ампул фентанила. На травматолога уголовное дело заводить не стали, а «сладкую парочку» осудили на 8 и 10 лет соответственно.
Те, кто предлагает упростить доступ к наркосодержащим анальгетикам, должны иметь в виду любовь российского народа к самолечению. Вспомнить антибиотики. Купить их без рецепта несложно, каждая вторая мамаша лечит ребенка антибиотиками от ОРВИ по совету соседки. И число инфекций, устойчивых ко всем препаратам, растет.
С обезболивающими при таком свободном подходе будут последствия в виде передозировок, злоупотребления. Ежегодно от рака умирают 300–500 тыс. человек, и сколько из них пополнят ряды медицинских наркоманов? Будет ли такая ситуация лучше, чем сейчас?
Без ответов на эти вопросы, без решений для этих проблем — праведное дело активистов отдает популизмом. Важно, чтобы вместо «как лучше» не получилось снова «как всегда».
Сейчас рассматриваются поправки к ст.228, часть 2, чтобы сделать первое нарушение по этой статье административным, а уголовное дело заводить только при повторном нарушении. Пока эти поправки не приняты.
Как же действовать в ситуации, которая существует сейчас?
Мой личный опыт говорит, что все упирается в знания, уровень осведомленности со стороны пациентов и в квалификацию со стороны врачей.
Пациенту и его родным нужно знать:
Врачам необходимо повышать и поддерживать квалификацию.
В своей практике в нашей клинике мы до последнего «держим» пациентов на комбинациях препаратов, используем вспомогательные лекарства, делаем паллиативные операции, уделяем внимание психологической работе с человеком и с его родными.
При таком подходе довольно долго не приходится знакомить пациента с дивным новым миром наркосодержащих препаратов. И никто пока не превращался в наркомана, и врач всегда имеет в запасе способы борьбы с болью.
Отказываться от верного лечения
А как обстоят дела с обезболиванием не в России? Что вообще происходит с лечением рака в благословенной «загранице»? Откуда родилось в головах россиян убеждение, что «у нас» лечить не умеют, а «у них» исцелят даже в терминальной стадии? Насколько это близко к реальности? Выскажу свое мнение, основанное на опыте стажировок и работы в Израиле и Великобритании, постоянного сотрудничества с европейскими, японскими и израильскими коллегами — в следующем посте.
Источник: Журнал "Сноб".