Бесплатная и платная госпитализация: какие подводные камни есть в каждом случае?

Бесплатно или платно? Лечь в государственную больницу или в частный стационар? Ждать очереди, оформлять квоту, или просто купить услугу? ВМП — миф или реальность? Какие услуги нужны мне, а какие лишние? Сделают ли мне необходимые обследования? Все ли лекарства есть в больнице? Как не ошибиться, ведь на кону моя жизнь и мое здоровье?

Из 89 400 частных лечебных учреждений в нашей стране лишь 100 являются стационарами. Они вместе с частными службами скорой помощи и частными службами платной госпитализации, появившись сравнительно недавно, стали долгожданной помощью многим пациентам, особенно тем, кто уже пытался бесплатно и безуспешно лечь в стационар. Нам часто приходится отвечать на вопрос: если можно лечь бесплатно, вызвав городскую скорую помощь, зачем вообще нужна частная медицина, если есть и работает система обязательно медицинского страхования? И разве нельзя лечь в больницу и лечиться бесплатно?

Как лечь в больницу бесплатно в плановом порядке?

Первая принципиальная установка — бесплатная госпитализация в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС) предполагает определенные, жестко зафиксированные государством порядки оказания медицинской помощи и стандартизованные объемы оказываемых услуг.

Чтобы лечь в больницу бесплатно, необходимо первоначально обратиться в поликлинику по месту постоянного жительства или регистрации, к которой вы прикреплены, и взять направление в поликлинику больницы, в которую вы намерены лечь. С этого момента начинаются первые проблемы: далеко не всегда фактическое место жительства совпадает с местом постоянной регистрации, по которому выписан полис ОМС.

Второе препятствие на пути бесплатной госпитализации состоит в том, что вас положат не в любую больницу по Вашему выбору, а лишь в те окружные стационары, к которым в рамках территориального «куста» раскреплена поликлиника. Чтобы попасть в ту больницу, где вы считаете, что работают лучшие или наиболее подходящие для вас специалисты, надо будет набраться терпения, обивая пороги поликлиники.

Как это выглядит на практике: после прохождения развернутого обследования и консультаций нескольких специалистов в поликлинике по месту жительства, вы, прихватив с собой паспорт, полис обязательно медицинского страхования, направление на госпитализацию из поликлиники, выписку со всеми сданными анализами и проведенными исследованиями, отправляетесь в поликлинику своей больницы. Тут врач поликлиники опять принимает решение, а показана ли вам госпитализация вообще, или надо направить вас в дневной стационар, или пройти еще обследование и курс амбулаторного лечения. Может быть, вы просто зря беспокоитесь, и сможете вылечиться таблетками вместо операции?

Дальше врач поликлиники при больнице назначает вам перечень дополнительных анализов и обследований, которые после их прохождения вы представите еще раз. Если окончательный вердикт о госпитализации будет в вашу пользу, только тогда вы встанете в очередь на госпитализацию. Чтобы вы не выпали из листа ожидания, вас ждет эпизодическая сдача анализов, пока не подойдет ваша очередь. В среднем в Москве она составляет от 10 до 25 рабочих дней.

Впрочем, вы можете «за спасибо» или не только попробовать договориться с участковым врачом или даже с заместителем главного врача поликлиники по месту жительства, и получить заветное направление в то место, которое по отзывам ваших знакомых и в Интернете имеет лучшую репутацию и представляется вам более подходящим местом лечения, однако, само направление не дает 100% гарантии, что вас положат, а вы не получите от ворот поворот, просто «вернув» в вашу больницу по месту жительства. В итоге, круг замкнется.

Третье препятствие состоит в том, что ваше видение решения проблем со здоровьем — сначала операция, потом химиотерапия, или сначала лучевая терапия, а потом операция, не будут приняты во внимание врачами стационаров, работающих в системе ОМС, даже если вы очень попросите.

Четвертая проблема бесплатной госпитализации состоит в том, что ОМС вовсе не обязательно предполагает оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в вашем конкретном случае. Более того, ее оказание очень жестко регламентировано. Вполне возможно, что вам нужна именно она, но это выяснится только после госпитализации в стационар. При этом данный конкретный вид ВМП не оказывается в вашей больнице, и вам требуется оформить квоту на ее получение в другой больнице.

Пятая проблема «лечь в стационар бесплатно» состоит в том, что если вам не нравится в стационаре, куда вы с таким трудом попали, то это ваши проблемы. Если вы выпишитесь, не закончив лечения, то повторного направления вы уже не получите. В другой стационар перевестись невозможно. 

Что же, может быть, это вовсе и не так плохо? Вы еще хотите лечь в стационар бесплатно?

Что в общих чертах представляет собой госпитализация по квоте на ВМП?

Чтобы понимать как это устроено, лучше самостоятельно изучить Приказ Минздрава, с ежегодными коррективами, в котором детально описываются все основные виды хирургических вмешательств и других видов медицинской помощи, включенных в список ВМП. В каждом стационаре, получившем лицензию Минздрава или территориального органа здравоохранения, разрешен свой перечень видов ВМП.

Поскольку для получения квоты ВМП Вам необходимо получить подтверждение авторизованной медицинской организации о том, в чем вы именно нуждаетесь. Для этого вы проходите 3 последовательных этапа.

В первую очередь, вы опять обращаетесь в территориальную поликлинику по месту жительства, где вам повторно назначат список анализов и обследований, чтобы решить, действительно ли вы настолько больны, как вам кажется. После прохождения этого обследования ваши документы будут представлены на комиссию врачей, выносящей вердикт без вашего участия, о необходимости получения лечение в рамках ВМП. Если это решение будет в вашу пользу, то, вы вместе с протоколом консилиума врачей обращаетесь за выделением квоты в Департамент здравоохранения Москвы (при наличии московской регистрации). Если же вы не москвич, хотя и прикреплены к московской поликлинике, то комиссия порекомендует вам обращаться в региональный Минздрав.

При этом выбор конкретного лечебного учреждения для прохождения хирургического лечения не будет связан с вашими желаниями лечь в ведущий центральный институт или в ведущий профильный стационар Москвы, а будет определяться исключительно наличием строго ограниченного количества квот, которые заканчиваются обычно к началу осени. То есть, если повезет, то вас прооперируют в этом году. Однако, как и с обычной госпитализацией в обычную больницу, наличие направление не означает госпитализации.

Решение вашей госпитализации должна принять комиссия соответствующего лечебного учреждения (стационара) в течение десяти дней на основании данных комиссии первой инстанции, отправленных в Департамент здравоохранения или Минздрав. Вам повезет, если комиссия не потребует повторного дообследования в амбулаторном порядке у себя, а просто сразу откажет в госпитализации, тем самым сэкономит ваше время.

Купить полис ДМС (добровольного медицинского страхования) и попытаться получить все необходимые услуги по полису?

Самый легкий и очевидный способ переложить ответственность за свое здоровье на страховую компанию, которая получив страховую премию должна ответить за результат. Однако, на практике эта схема не работает. В нашей стране ДМС, как правило, оформляют работодатели, это входит в часть привлекательного социального пакета при трудоустройстве.

ДМС предполагает, что каждый шаг нужно согласовывать со страховым агентом — страховой компанией. У непосредственного исполнителя — городской больницы или частного стационара оказываются связаны руки. И, если добиться результата лечения по обычным поликлиническим заболеваниям и получить простые услуги — визит к стоматологу, урологу, ЛОР-врачу — вполне реально. То в случае лечения тяжелого пациента ДМС не работает.

Лечение переваливается на полис ОМС. Большинство «потенциальных» пациентов таких нюансов не знает. Ведь страховой компании элементарно не выгодно, чтобы вы много болели и тратили в больницах все деньги, которые отдали за полис, поэтому у ДМС много ограничений. Поэтому о существующих за рубежом страховках, когда даже заплатив за нее 5–6 тыс. долл.за год, вы имеете страховое покрытие до 1-2-3 млн. долл., можно только мечтать.

Во всех вышеперечисленных ситуациях, на первый взгляд, нет никаких сложностей. Единственное, что требуется, это настойчивость, терпение, воля к лечению, и достаточная сумма денег для сдачи анализов и обследований. Надеемся, что вы сможете преодолеть все преграды. Однако, жизнь неумолимо вносит свои правки — очень многим не хватает на это сил и здоровья.

Медицинская помощь в государственных ЛПУ — по полису ОМС или за деньги? Что нужно знать, чтобы сделать правильный выбор?

Маленькие секреты устройства государственной системы стационарной медицинской помощи. Государственный коечный фонд достался нам из СССР. Однако, к 1990 году в СССР проживало 290 млн.чел., а сейчас меньше 150. При этом государственные медицинские стационары федерального и ведомственного значения, включая научно-исследовательские институты, госпитали силовых ведомств, клиники управделами Президента РФ, лечебные учреждения ОАО «РЖД», гражданской авиации и другие, построенные из расчета в два раза большего населения и бесплатной медицины, остаются фактически востребованными лишь наполовину. Ведь за последние 28 лет сокращению и ликвидации подверглись лишь больницы медсанчастей при крупных заводах и фабриках вместе с самими заводами и фабриками. Поэтому с одной стороны московский рынок медицинской помощи формально перенасыщен предложениями со стороны федеральных, ведомственных и государственных клиник, с другой стороны — качество оказания медицинской помощи и их контроль оставляет желать лучшего.

За весь постсоветский период в России не было ни одного прецедента, чтобы крупное государственное лечебное учреждение закрыли из-за несоответствия санитарным или лицензионным нормам. В настоящее время это примерно 50% государственных ЛПУ, которые при независимой проверке не смогли бы соответствовать современным требованиям и, следовательно, должны быть закрыты. Как правило по жалобам пациентов выезжает проверка Росздравнадзора, комиссия местного органа здравоохранения или Минздрава РФ, но в конечном итоге все замалчивается, покрывается. Поэтому, к сожалению, государственное — не всегда самое безопасное.

Психологическая модель поведения врача государственного учреждения здравоохранения. Она продиктована стереотипами низких зарплат на протяжении почти 20–25 лет, которые стали выравниваться к рыночным лишь последние 3–5 лет. Однозначно, что в каждом лечебном учреждении  есть врачи — профессионалы своего дела, которые, невзирая на размер личных доходов и величину заработной платы, выполняют честно свой врачебный долг!

В том случае, если вы приобрели пакет платных медицинских услуг непосредственно от государственного лечебного учреждения, ваши выплаты практически не повлияют на личный доход врача, а вот «в карман» вы вряд ли еще что-то положите. Поэтому в оказании медицинских услуг на платной основе врачи государственных клиник заинтересованы крайне мало. Поэтому качественную, своевременную медицинскую помощь далеко не всегда можно получить, находясь официально на платном лечении. Не важно, как вы лежите — платно или по ОМС, но в целом, по индустрии, врачи ждут от вас денежного вознаграждения.

Обсуждение вопросов связанных с неформальной оплатой операции, лечения, диагностики бывает крайне затруднительным и неудобным моментом, поскольку является с точки зрения закона противоправным деянием как для врача, так и для пациента.

Даже если вы договорились с врачом, и заинтересовали материально, далеко не факт, что вам будет оказаны медицинская помощь высокого качества -лечащий врач-хирург, как правило, может поделиться с врачом-анестезиологом в лучшем случае, или со всей операционной бригадой, в идеальном случае. С учетом того, что в оказании медицинской помощи принимает большое количество медицинского персонала — врачи, медсестры, санитарки, лаборанты, регистраторы и др. — добиться оказания на всех этапах высококачественной медицинской помощи (а она складывается именно от коллективной — работы — сестринский уход, своевременная и полная диагностика, правильное и точное выполнение врачебных назначений — уход за дренажами, катетерами, стомами и т. д.) даже имея деньги очень сложно в государственном учреждении.

В частной клиники — все эти звенья работают как слаженный единый организм.

Особенности организации лечебного процесса в государственной клинике в Москве

Если мы говорим о государственных клиниках Москвы, то это, как правило, учреждения здравоохранения с коечным фондом от 500 и выше и с огромным штатом медицинского персонала, который трудно управляется. Нередко в больших многопрофильных больницах Москвы у одного главного врача может быть около 20 заместителей.

Для государственных клиник — есть четкие директивы сверху, которые формируют отношение врачей к пациенту, определяют организацию лечебного процесса. Остановимся на двух основных существующих проблемных аспектах:

• Нежелание брать тяжелых больных;
• Соответствие стандартам ОМС и специфика самих медико-экономических стандартов;

Нежелание брать тяжелых пациентов с сомнительным исходом из-за контроля по показателям смертности, в том числе, показателю общей смертности, показателям хирургической летальности, показателю частоты хирургических осложнений. Каждый руководитель государственного ЛПУ боится высоких показателей смертности за отчетный период (как правило за год), где он отчитывается перед вышестоящим органом здравоохранения.

Смертность рассчитывается по формуле: число смертельных исходов внутри больницы / число пролеченных пациентов за год. И также происходит сравнения этого показателя с аналогичными показателями смертности за предыдущие года. Этот показатель является одним из главных критериев оценки работы руководителя и всей больнице в целом. Отсюда следует, что врачи стараются не брать сложных, тяжелых пациентов с сомнительным исходом от предполагаемой операции, специального лечения, чтобы «не портить статистику» отделения и больницы в целом, чтобы не рисковать. Тоже самое применимо для хирургических осложнений в послеоперационном периоде.

Лечение пациента по нескольким МЭСам запрещено. Если пациент все-таки получил комплексное лечение по нескольким патологиям, то при проверке историй болезни страховыми компаниями выбирается один МЭС для оплаты. Остальные не оплачиваются. Врача наказывают. Поэтому врачам, чтоб не было претензий со стороны руководства о том, что часть исследований не оплачены, не выгодно лечить комплексно с учётом всей сопутствующей патологии.

Важно, что проведенные койко-дни перед операцией финансово не выгодны больнице! Они не оплачиваются в рамках МЭСов. Хотя в большинстве случаев пациенту необходима специальная предоперационная подготовка, а в ряде случаев, и длительное наблюдение перед сложной высокотехнологичной операцией. Однако, в городских больницах врачи руководствуются директивами и стандартами продиктованными сверху. Если пациент длительно лежит на койке, то он портит статистику отделения, и это, в первую очередь, сказывается на таком показателе, как «оборот койки».

Таким образом, в государственных лечебных учреждениях вместо полноценного комплексного междисциплинарного лечения пациентам оказывается набор медицинских услуг, которые продиктованы жёсткими рамками со стороны территориального фондом ОМС, местного органа здравоохранения и Минздрава РФ. В ряде случаев стандарт указывает длительный общий срок пребывания — 14 дней, как, например, при остром холецистите, хотя современные европейские протоколы ведения этого заболевания предполагают выписку на 3-4-й дни. Однако, не достижение излечения, а выполнение медико-экономического стандарта ставится во главу угла: в кратчайшие сроки выписать пациента, поскольку дополнительные дни не оплачиваются страховыми компаниями.

На сегодняшний день средний размер оплаты законченного клинического случая по МЭСу в рамках системы ОМС стоит около 100–150 тыс. рублей. Если пациент лежит по ОМС, то он получает только те лекарства, импланты, одноразовые расходники на операцию, которые есть в больнице. Как правило это дешевые китайские, индийские, российские аналоги, которые были закуплены в результате проведения государственных тендеров. В большинстве клиник вам не позволят самим купить оригинальные импланты и расходники европейского или американского качества.

Иногда врачи идут на свой страх и риск и отправляют пациентов покупать самостоятельно. Но в большинстве случаев это замаскированное мошенничество — закупка производится в 1–2 заранее указанных аптеках, или в неблагонадежных фирмами или ИП, которые аффилированны с докторами, где цена с учетом «интереса доктора», как правило, превышает рыночную стоимость в несколько раз на импланты и в 5–15 раз на расходные материалы.

Во многих случаях окончательная стоимость «бесплатного» лечения по ОМС с покупкой расходных материалов и имплантов, с неформальными платежами медицинскому персоналу превышает стоимость лечения в частной клинике. И при этом юридически вы незащищены — вам не дадут сертификаты и паспорта на установленные импланты, используемые расходные материалы, и что было на самом деле поставлено проверить не представляется возможным. — нужно только верить словам доктора.

Когда вы лечитесь по ОМС или по квоте — проведенные исследования — КТ, МРТ, УЗИ, эндоскопия, анализы, функциональная диагностика — не влияет на оплату вашего лечения со стороны государства в фонды больницы. Поэтому, как правило, назначается минимум исследований, который необходим для операции, исследования по сопутствующей патологии или дополнительные исследования для полноценной клинической оценки состояния здоровья не проводятся. Довольно часто пациенты сталкиваются с осложнениями в послеоперационном периоде, которые можно было бы избежать при проведении полноценного обследования перед операцией.

Преимущества частной медицины

На сегодняшний день выбор медицинского учреждения, выбор лечащего врача и — бывает порой сложной, неоднозначной задачей. Особенно эта проблема — сложна и непонятна для Москвы, где существует огромное количество государственных и частных клиник, предлагающих населению всесторонние медицинский услуги.

На наш взгляд, при всей схожести и работе в одних и тех же условиях, между государственной и частной клиниками есть существенные различия:

Высокий профессиональный уровень специалистов. Большинство врачей из государственных клиник, которые имеют опыт работы более 10–15 лет, работают по совместительству в частных клиниках, где им обеспечена высокая, легальная зарплата. В конечном итоге, после 20–25 лет практики, когда врач уже повидал все, ему хочется чуть-чуть больше покоя, но он уже обладает большим и человеческим и профессиональным опытом, и тогда он полностью переходит на работу в частные клиники. Кстати, аналогичным образом построена профессиональная карьера врачей и в Великобритании, и в странах Западной Европы.

Качественный ремонт, добротная мягкая мебель лишь на первый взгляд не имеет отношения к лечебному процессу. Те, кто не раз были вынуждены стоя дожидаться своей очереди в серых, облупленных коридорах бесплатных поликлиник, поймут о чем речь.

Организация комфортных условий по приемлемым ценам. В нашей клинике вы не платите за антураж! Все должно быть в первую очередь качественно и добротно. Главное для нас это комфортное пребывание в палатах гостиничного типа со всеми удобствами для пациентов, где есть все необходимые атрибуты — халат, тапочки, предметы личной гигиены и т. д. Вам не придется думать, что взять с собой в стационар! Так пребывание в палате с ресторанным питанием, которое подбирается индивидуально врачом стоит 5000 руб в сутки.

Рациональное сокращение расходов. Один из главных принципов нашей работы -работа с широким кругом населения. Как можно больше пациентов должны в состоянии позволить себе лечение в нашей клинике. Мы стремимся сделать наши расходы минимальными, что обосновывается построением грамотной организацией централизованных закупок лекарств, медикаментов, перевязочного материала, расходников, инструментария и др., что позволяет снизить стоимость конечных медицинских услуг при сохранении их качества.

Нет необходимости стоять в очередях. На прием к врачу можно записаться на удобное время по телефону.

Не приходится ездить по всему городу в поисках необходимого оборудования или препаратов. Как правило, во всех платных учреждениях есть всё необходимое.

Вежливое и спокойное общение с пациентами — также преимущество персонала платных клиник. Меньшая бумажная волокита, большая зарплата, да и просто относительно спокойная атмосфера платных клиник крайне положительно сказываются на настроении и поведении персонала. Банально, в среднем, на 1 лечащего врача в городском стационаре приходится 25 хирургических больных, а в частном 1 на 5; для медицинских сестер разница еще выше — 1 на 20 в городе, и 1 на 4–6 у частников.

Временем управляет пациент. Записаться к врачу можно в срочном порядке, а в некоторых ситуациях и посетить специалиста в этот же день. Скорее всего, вам не придется сидеть в очереди. В платной клинике, даже если предыдущий прием затянется, то ненадолго, а администратор извинится перед вами за доставленное неудобство. Время приема не ограничено, хотя в городских условиях у врача на осмотр и беседу с пациентом отведено не более 20 минут.

Вы выбираете лечащего врача. Вы можете сами выбрать врача, который вас устроит. Вместо императивного указания — «здесь я доктор, и я решаю» — вы имеете полное право не только просить, но и требовать, чтобы вам подробно объяснили, что делается, что будет делаться и сколько это будет стоить. От лечащего врача вы вправе требовать согласование плана лечения вплоть до каждой запятой.

В частной клинике можно жаловаться «безнаказанно». Ко всем вашим жалобам отнесутся с должным вниманием, а обследования и лечение назначат в соответствии именно с вашим диагнозом и индивидуальными особенностями.

Посещение родственниками и гостями. Огромным достоинством является и то, что пациент помещается в одно - или двухместную комфортабельную палату, оснащенную всем необходимым и ему в любое время доступны посещения родственников.

Управление счетом услуг в режиме реального времени. При госпитализации в платное отделение государственной клиники вы вносите депозит, но у вас нет возможности изменять объем оказываемой медицинской помощи. В частном стационаре вы всегда можете обсудить с менеджером свои финансовые возможности и скорректировать программу обследования и лечения в сторону увеличения или уменьшения.

Экономная и fast-track-хирургия. Зачастую специалисты платных клиник назначают более щадящее лечение, органо-сохранное лечение.