Рак толстой кишки

Рак толстой кишки — это злокачественное новообразование, локализующееся в слепой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишках. Прямая кишка тоже относится к толстому кишечнику, но её рак имеет особенности течения и терапии, поэтому его считают отдельным заболеванием.

Наш эксперт в этой сфере:

Рябов Константин Юрьевич

Хирург, онколог, эндоскопист

Позвонить врачу Отзывы о докторе

Хирургию при заболевании стали использовать много чаще, а вот приверженность химиотерапии несколько сократилась при увеличении роли таргетных препаратов. Заболевание осталось в стороне от успехов лучевой терапии — не найдено ни единой методики облучения, позволяющей хотя бы минимальный контроль процесса.

Симптомы рака толстой кишки

Толстая кишка составлена поперечно-ободочной и сигмовидной кишками, прямая кишка — тоже участок толстого кишечника. Рак прямой кишки имеет особенности течения и некоторые отличия в терапевтической стратегии, поэтому выделяется в отдельное заболевание. Злокачественное новообразование ободочной кишки даже с признаками высокой агрессивности течёт много лучше, чем аналогичное по морфологии поражение прямой кишки.

Позднее обнаружение рака обусловлено высокой растяжимостью кишечной трубки и отсутствием специфичных для заболевания клинических признаков. Отсутствие клинических признаков опухолевого поражения, позволяющее заболеванию протекать скрытно, не так уж и плохо для больного. Процесс, в начальной стадии проявляющийся клиническими симптомами, имеет худший прогноз, чем бессимптомное новообразование такого же размера у пациента с похожими антропометрическими и возрастными характеристиками. Симптомы, как правило, связаны с уменьшением просвета кишечной трубки и потерей крови из-за разрушения опухолью сосудов.

Опухолевые маркёры позволяют отслеживать течение рака и эффективность лечения, но бесполезны для его выявления, к примеру, при диспансеризации, потому что повышаются при любом кишечном заболевании и других доброкачественных процессах желудочно-кишечного тракта. Единственный метод диагностики рака — колоноскопия.

Причины рака толстой кишки

Наиболее вероятная причина рака толстой кишки

Это болезнь зрелых и пожилых людей, известно, что в большинстве случаев она развивается из полипов на фоне запоров и хронического воспаления слизистой оболочки. Полипозные образования на слизистой считаются предопухолевым состояниям, большинство злокачественных опухолей толстой кишки принципиально можно предотвратить, если вовремя выявлять и лечить полипы. Удаление полипов признано самой эффективной профилактикой рака, считается, что так можно не дать развиться восьми раковым узлам из десяти.

Полип это не вырост нормальной слизистой, а доброкачественная опухоль, состоящая из плотной соединительнотканной основы, покрытой слизистой оболочкой с измененными — дефектными железами. Только гиперпластические полипы представляют собой хронически воспаленную слизистую, поэтому не относятся к опухолевым структурам.

Потенциально к раку способны привести аденоматозные полипы, в которых активно мутируют гены, отказываясь от контроля клеточной жизнедеятельности и запуская процессы слишком частого и быстрого деления клеток, что приводит к новообразованию. Чем крупнее полип и старше, тем больше вероятность его малигнизации, примерно в каждом шестом образовании может появиться злокачественная опухоль толстой кишки.

Аденомы тоже доброкачественные опухоли, но самые нехорошие — ворсинчатые, каждая четвертая угрожает злокачественной трансформацией. Тубулярные и тубулярно-ворсинчатые аденомы более благоприятны, но невозможно гарантировать, что со временем они не станут причиной рака, поэтому крупные аденомы должны удаляться.

Причина появления кишечных полипов неизвестна, не исключается пагубная роль генов.

Запишитесь на прием к онкологу проктологу уже сегодня!

Записаться на прием

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Генетические причины рака толстой кишки

Генетическую предрасположенность относят к факторам риска, она реализуется только с течением времени и в совокупности с другими факторами, к примеру, с сопровождающимися запорами хроническими заболеваниями кишечника.

Генетические синдромы с высокой вероятностью озлокачествления полипов в молодом возрасте встречаются очень нечасто, едва ли у каждого двадцатого больного. Эти наследственные синдромы передаются из рода в род и таких пациентов выявляют ещё в детском возрасте и лечат. Основная масса новообразований толстой кишки возникает спонтанно и не передается по наследству, хотя нельзя исключить ту или иную меру предрасположенности к генетическому сбою «по этой линии».

Существует генетическая расовая предрасположенность, так у монголоидов заболевание встречается много чаще.

Питание как причина толстокишечного рака

Отмечена связь заболевания с характером питания. Несбалансированный характер питания с преимущественным употреблением мяса без овощей и растительной клетчатки приводит к медленной эвакуации каловых масс, соответственно увеличивается время экспозиции разнообразных канцерогенов со слизистой и при застое кала присутствует воспаление слизистой.

У африканцев питание растительное, поэтому объем каловых масс хоть и двукратно больше европейского, но эвакуация происходит всего за 8 часов, тогда как традиционная пища северных народов мигрирует по толстому кишечнику минимально полсуток. Поэтому у народов Африки колоректальные новообразования довольно редки.

Дополнительные причины, способствующие злокачественному перерождению

Ожирение так же является фактором риска для этой болезни. Часто опухоли развиваются у людей, постоянно контактирующих с токсическими веществами.

Аденокарцинома возникает на фоне гормонального дисбаланса, может сочетаться с раками молочной железы и яичников. Опухоль зависима от уровня эстрогенов, но в отличие от новообразований молочной железы, совершенно не чувствительная к гормональным лекарственным препаратам.

Когда злокачественное образование уже диагностировано, поздно искать его причину, надо искать клинику, где лечение проводится по российским стандартам с учетом мирового клинического опыта и научных рекомендаций, но строго индивидуально, возможно даже с генетическим картированием, определяющим чувствительность рака к лекарствам, как это делается в международной клинике Медика24. Запишитесь на консультацию: +7 (495) 120-19-58

Диагностика рака толстой кишки не сильно зависит от того отдела, где находится опухоль, проверяется весь толстый кишечник, потому что в каждом 2000-м случае отмечается мультицентричность рака, когда возникает несколько новообразований в разных отделах кишечной трубки.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Записаться на прием

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Диагностика рака толстой кишки

Единство происхождения и диагностики позволили объединить под единым термином «колоректальный рак» (КРР) различающиеся лечебным подходом и прогнозом рак прямой кишки и ободочной.

Для первичного выявления опухоли прямой кишки достаточно бывает пальцевого исследования, после которого выполняется инструментальная ректороманоскопия. Все выше находящиеся отделы кишечника полутораметровой протяженности доступны только эндоскопическому оборудованию — колоноскопии.

Иногда при УЗИ органов брюшной полости и малого таза могут увидеть опухолевое образование, исходящее из толстого кишечника, но самой кишки при ультразвуковой визуализации не видно. А совмещенная с ультразвуком колоноскопия позволяет увидеть всю толщу кишечной стенки и пристеночные соотношения в брюшной полости за пределами кишки.

В некоторых случаях опухоль сигмовидной части ободочной кишки обнаруживается при ректороманоскопии, тем не менее, во всех случаях КРР показана тотальная колоноскопия с биопсией — получением кусочка патологической ткани для исследования под микроскопом. Сегодня разрешающая способность эндоскопического исследования увеличивается возможностью локального увеличения, спектрального анализа и специальных окрашивающих методик.

Отзывы наших пациентов

Какая уточняющая диагностика потребуется?

Положительного результата гистологического исследования кусочка опухоли, взятого при эндоскопическом исследовании кишечника, достаточно для постановки диагноза «рак».

Дальше потребуется уточнение распространения злокачественного процесса, в чем помогает рентгеноскопия с наполнением кишечника контрастным веществом — ирригоскопия. На рентгеновских снимках видна степень сужения просвета кишечной трубки, распространение опухоли в кишечной стенке и взаимоотношение с прилежащими к кишечнику тканями брюшной полости.

Ирригоскопия обязательна при невозможности выполнения тотального эндоскопического осмотра кишечника.

Лабораторная диагностика рака толстой кишки

К лабораторным методам диагностики относят исследование кала на скрытую кровь, для выявления кровотечения, и определение уровня онкомаркеров РЭА и СА 19.9. Маркеры повышаются не в 100% случаев, но в будущем по изменению их уровня можно следить за течением процесса и оценивать эффективность лечения.

В кусочке опухолевой ткани определяют мутации генов KRAS и NRAS, что позволит планировать таргетную лекарственную терапию.

Во всех случаях и неоднократно берутся анализы крови.

Выявление метастазов

При установленном раке толстой кишки УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства — метод поиска метастазов, правда, уступающий по чувствительности и точности КТ, для лучшей результативности дополняемой внутривенным введением контрастного вещества.

Излюбленный орган для развития метастазов — печень, поэтому КТ печени более чем актуально при КРР. МРТ печени необходимо для выработки тактики лечения метастатического поражения печени.

Рентгенографию грудной клетки можно заменить на КТ грудной полости, при которой видны ещё более мелкие изменения, что совсем не лишне, рак толстой кишки часто дает метастазы в легкие.

Может потребоваться лапароскопия, если есть подозрение на распространении опухолевых отсевов по брюшине.

Диагностика должна быть достаточной, но не избыточной, каждое обследование сопряжено с волнением, которого и так у онкологического больного слишком много. Специалисты международной клиники Медика24 бережны с пациентами и объединены с ними одной целью — сделать жизнь каждого долгой и максимально комфортной. Запишитесь на консультацию: +7 (495) 120-19-58

Варианты хирургических вмешательств при раке толстой кишки

При большинстве злокачественных новообразований хирургическое лечение основное. При отсутствии метастазов в другие органы самый эффективный способ лечения этой локализации рака — удаление пораженного участка.

В последние годы в клиническую практику введены минимально травмирующие резекции пораженной раком слизистой оболочки, выполняемые во время колоноскопии.

Хорошие отдаленные результаты демонстрируют стандартные резекции больного участка кишечника с удалением лимфатического аппарата, позволяющие восстановление органа на протяжении с сохранением полноценности функции.

Калечащая пациента гемиколэктомия и сегодня используется при обширном поражении кишечника и неблагоприятных прогностических клеточных характеристиках. После удаления значительного участка поражённой раком кишечной трубки, концевой участок кишки выводится на брюшную стенку. К сожалению, восстановить орган уже невозможно, но сегодня существует множество способов для улучшения качества жизни, часто весьма продолжительной.

Хирургические подходы к лечению рака толстой кишки 1, 2, 3 и 4 стадии

• При минимальном раке 1 стадии без метастазов в лимфатические узлы предпочтение отдаётся эндоскопической резекции поражённого участка слизистой. Не показан данный вариант щадящей хирургии при высокой агрессивности раковых клеток, глубоком их проникновении в толщу кишечной стенки или распространении по сосудам и оболочкам нервных окончаний. При нецелесообразности ограниченного слизистой оболочкой вмешательства выполняется резекция — удаление циркулярного участка кишки с опухолью. Никакого дополнительного лекарственного воздействия не требуется, потому что и без химиотерапии результаты очень хорошие.
• Объем операции зависит от размеров ракового узла и его расположения. При локальном поражении возможна и резекция, но результаты выживаемости при удалении большего объема лучше, поэтому предпочтение отдается удалению всего отдела с относящейся к нему лимфатической системой.
• При 2 и 3 стадии рака терапия начинается с оперативного вмешательства, объём которого может быть значительным, послеоперационное воздействие дополняется профилактической — адъювантной химиотерапией (ХТ) в течение полугода.
• Операция не выполняется при технически неоперабельном процессе 3 стадии, но и в этой ситуации есть шанс на радикальность, когда на первом этапе делают разгрузочную операцию, выключающую пораженную часть из работы. После нескольких курсов лекарственного лечения возможно уменьшение ракового конгломерата, позволяющее удаление новообразования.
• Наличие отдалённых метастазов — 4 стадия при технической возможности удаления первичной опухоли не станет абсолютным противопоказанием к хирургическому вмешательству. После каждого лечебного этапа — 4 или 6 курсов химиотерапии необходимо рассматривать вопрос об удалении первичной опухоли и всех метастазов, лучше одновременно.

Лечебные подходы к распространенному раку толстой кишки

При небольшом раке без метастазов, но прорастающем в кости таза или крупные сосуды брюшной полости, который невозможно удалить, проводится разгрузочная паллиативная операция с формированием колостомы — кишечная трубка выводится на брюшную стенку, и дальше проводится долгая химиотерапия.

Отзывы наших пациентов

Как лечится рак с метастазами?

При метастазах в другие органы и небольшом размере первичного образования, которое технически можно удалить, всё определяется возможностью удаления этих метастазов. Если их немного и технически можно убрать все метастазы с частью легкого или печени, то выполняется одномоментное хирургическое вмешательство на кишечнике и метастатических очагах. Хорошие результаты достигаются при радиочастотной абляции метастазов в печени. Дальше пациенту проводится профилактическая — адъювантная химиотерапия.

При небольшом раке, не угрожающем осложнениями — непроходимость и кровотечение, возможна иная тактика, когда хирургический этап проводится после нескольких курсов химиотерапии, дальше одномоментно или с интервалом удаляется пораженная часть толстой кишки и метастатические очаги. Послеоперационная лекарственная терапия доводится до общей продолжительности в шесть месяцев.

Когда при множественных метастазах сохраняется опасность полного перекрытия раком просвета кишечной трубки, то решается вопрос о паллиативе с формированием колостомы выше опухолевого конгломерата, что предотвратит смертельную кишечную непроходимость. Пациенту назначается цикловая химиотерапия.

Когда при раке толстой кишки нужна химиотерапия?

Лекарственная терапия не проводится только при раннем 1, 2 стадии раке толстой кишки. Профилактическое лечение после радикальной операции продолжается полгода, схем лечения несколько. Если химиотерапия проводилась до радикального хирургического вмешательства, то послеоперационное лекарственное лечение доводится до суммарных 6 месяцев.

• Адъювантная или профилактическая химиотерапия начинается не позже 28 дней после радикальной операции, стандартная продолжительность лечения 6 месяцев. Лучшей комбинации по соотношению «результат-осложнения» пока не найдено, поэтому используются схемы FOLFOX и XELOX, а таргетные препараты не применяются.
• Предоперационная или неоадъювантная химиотерапия по вышеозначенным комбинациям по факту может стать периоперационной, то есть до и после радикального хирургического вмешательства, или самостоятельной лечебной, если после 2-4 курсов удаление кишечника не состоится. Периоперационная химиотерапия состоит из 2-6 курсов до хирургического этапа и продолжения адъювантной терапии до суммарных 6 месяцев лечения. В комбинацию могут входить не только цитостатики, но и таргетные препараты.
• Самостоятельная лечебная химиотерапия проводится при IV стадии рака, оптимальная продолжительность, как и лучшая схема не определены, поэтому выбор очень индивидуален. 

В некоторых ситуациях помогает введение препаратов в сосуды печени — химиоэмболизация или высокодозная терапия, в обязательном порядке необходима симптоматическая терапия и нутритивная поддержка, что снижает токсичность лечения.

Мы знаем, как помочь. Позвоните сейчас

Записаться на прием

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Таргетные препараты в лечении рака толстой кишки

Эти инновационные противоопухолевые средства нашли приложение в паллиативном лечении неоперабельного или метастатического рака толстой кишки.

На первом этапе предпочтительны моноклональные антитела (МКА), но только вместе с химиотерапией, потому что отдельно МКА практически не даёт результата, а вместе с химиотерапией увеличивает продолжительность жизни пациента. Пока неизвестны морфологические варианты рака, обещающие лучший результат от использования иммунопрепаратов, но замечено, что при прогрессировании процесса смена комбинации химиотерапии на фоне продолжения инъекций МКЕ может дать позитивный результат.

На второй линии химиотерапии рака толской кишки хорошие результаты дает применение другого иммунопрепарата, изменяющего сосуды опухоли и тем нарушающего её питание. Препарат используется параллельно с химиотерапией.

Если в раковых клетках нет мутации в генах КRAS и BRAF полезно присоединение к химиотерапии антитела к опухолевому фактору EGFR препаратов, также влияющих на кровеносную систему раковой опухоли. В данном случае таргетные средства хорошо проявляют себя и без химиотерапии. Таргетные препараты не применяются для профилактической терапии, и также имеют неприятные побочные действия.

В клинике не только выберут лучшую лекарственную комбинацию, обещающую избавление от рака или увеличение жизни больного, но и предложат программу минимизации побочных реакций и скорейшего восстановления пациента.

Материал подготовлен членом международного общества хирургов онкологов EESG, кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.

Источники:

1. Маханьков Д. О., Важенин А. В., Cuдельников С. Ю. Тактика лечения больных злокачественными новообразованиями левой половины толстой кишки, осложненными обтурационной кишечной непроходимостью // Сибирский онкологический журнал. 2007. №1.
2. Александров Н.Н., Лыткин М.И., Петров В.П. и др. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. Минск: Беларусь, 1980. 303 с.
3. Бондарь В.Г., Яковец Ю.И., Башеев В.Х. и др. Хирургическое лечение рака толстой кишки, осложнённого кишечной непроходимостью // Хирургия. 1990. № 7. С. 94-97. 
4. Воробьёв Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. и др. Хирургическая тактика у больных раком толстой кишки с метастазами в печень // Колопроктология. 2002. № 2. С. 2-5.