Рак молочной железы

Причины позднего выявления онкологии молочной железы

Большинство женщин обращается с жалобами на наличие уплотнения в молочной железе, как правило, безболезненного и часто случайно обнаруженного. Если женщина проходит профилактическую маммографию, то рак груди выявляют до клинических проявлений, когда новообразование еще небольшого размера. Но даже раковый узел большого диаметра в груди большого размера может не проявляться симптомами. При достаточно крупном размере новообразования могут быть неприятные ощущения в подмышке, припухлость ее.

Рак груди возникает в эпителии протоков железы, но ко времени диагностики у большинства женщин он уже пророс из протока в дольки, распространение идет внутри железы и радиально, затем опухоль вовлекает грудную стенку с ребрами.

Симптомы со стороны молочной железы

Новообразование в молочной железе очень плотное, может быть бугристым, с нечетким отграничением от нормальных тканей, с подрастающей к нему коже, иногда кожа над узлом втянута пупочком. Опухолевые клетки перекрывают мелкие лимфатические протоки, кожа становится пупырчатой, как у лимона, поэтому и получила название «лимонная корка». Опухоль подтягивает ткани внутри железы и фиксирует сосок.

Симптомы некоторых вариантов опухолей молочной железы

Обычно опухоль имеет узловую форму, когда границы ракового новообразования нечеткие, но определяемы. Если опухоль расползается по всей молочной железе, не образуя узла, а инфильтрируя все ткани, вызывая их отечность и воспаление, то такая форма носит название инфильтративно-отечная.

Этот агрессивный вариант заболевания протекает с выраженными симптомами, как любое воспаление, но это не истинное воспаление из-за присутствия микрофлоры, а острая реакция ткани на проникновение в нее раковых клеток. Такое течение злокачественного процесса сопровождается увеличением молочной железы в размере, резкой болезненностью и пылающим покраснением кожи. Очень рано опухолевые клетки проникают в лимфатические узлы, вызывая их болезненное увеличение.

Когда новообразование растет в крупном выводном протоке, могут быть своеобразные симптомы выделений из соска, возможно окрашивание секрета кровью — «кровавая железа», сецернирующая или «плачущая» железа. Из симптомов может быть боль, которая локализуется внутри органа.

Симптомы метастазов рака груди

Есть такой вариант заболевания, когда опухоль разрушает грудь, но не дает отдаленных метастазов, только в ближайшие лимфоузлы. Почему так происходит, неизвестно. Но всё же в большинстве случаев метастазы сначала появляются в подмышечных, затем в подключичных и надключичных лимфатических узлах. Одновременно идет разнос опухоли кровью, который ускоряется и усугубляется поражением лимфатической сети и распространением по ней раковых клеток. Именно метастазы и приводят к смерти.

В некоторых случаях причиной обращения становятся проявления метастазирования, чаще в кости — это постоянные и не проходящие в состоянии покоя боли, ограничение подвижности из-за болевого синдрома. Симптомы поражения костного скелета не всегда явные, большинство метастазов не проявляется ни болью, ни нарушением целостности кости. Как правило, клинические проявления имеются со стороны испытывающих большую нагрузку костей таза, бедра и поясничных позвонков.

При проникновении раковых клеток в костный мозг нарушается состав крови: снижается популяция клеток всех трех ростков, легко образуются синяки и возникают носовые кровотечения, резко снижается сопротивляемость организма инфекциям.

Метастазы в легкие и плевру проявляются кашлем и одышкой, образованием патологической жидкости — плевритом. Поражение печени проявляется симптомами нарушения пищеварения с изменением аппетита, тошнотой и частой рвотой, слабостью, желтухой и увеличением живота в объеме за счет асцита.

Клинические симптомы рака молочной железы могут быть небольшими и сильно выраженными, в Клинике Медицина 24/7 всегда найдут способ уменьшить патологические проявления заболевания, для чего используется химиотерапия и специальная реабилитация, в любом состоянии пациентке предложат несколько перспективных вариантов паллиативного воздействия. Запишитесь на консультацию: +7 (495) 230-00-01

Типы рака молочной железы

Рак молочной железы, иначе карцинома, самое распространенное онкологическое заболевание.

При всех стадиях, начиная с 1, выбор лекарственного подхода определяется биологическим типом опухоли.

При наличии гормональной зависимости (люминальный тип, А) назначается многолетняя антигормональная терапия.

При положительных эстрогенорецепторах и высокой агрессивности (люминальный тип В) гормоны сочетаются с химиотерапией. При обнаружении маркера лекарственной резистентности HER2 химиотерапия сочетается с препаратом, нейтрализующим устойчивость.

Нелюминальный тип характеризуется отсутствием гормональной зависимости при лекарственной устойчивости (тип с гиперэкспрессией HER2), проводится химиотерапия таксанами с антрациклинами.

При отсутствии в опухоли рецепторов и HER2 (тройной негативный или базальноподобный тип) проводится химиотерапевтическое лечение.

Симптомы рака молочной железы

Появление клинических признаков злокачественного процесса в грудной железе далеко не свидетельство раннего рака молочной железы, который излечивается у подавляющего большинства в 90-95%. Идеально, если заболевание находят при профилактическом осмотре, когда себя оно ещё никак не проявляет, не определяется при прощупывании и видимо только при маммографии или МРТ.

Пальпацию проводят лежа на спине. Грудь ощупывают круговыми движениями и от края к центру, не забывая область подмышек и лимфоузлы

Злокачественное новообразование в железе не болит, если глобально не нарушает циркуляции крови и лимфы. Могут болеть окружающие крупный раковый узел ткани, сдавленные быстро растущим конгломератом, болезненны метастазы в подмышечных лимфоузлах, располагающиеся рядом с сосудисто-нервными пучками. Почти не болят кожные изъязвления, больше беспокоит неприятный запах и обильные выделения, даже распадающиеся узлы в железистой ткани мало болезненны. Боль — не главный и далеко не первый симптом рака молочной железы, большую часть своей жизни раковый узел не болит.

Онкологи рекомендуют женщинам регулярное самостоятельное обследование для обнаружения опухолевых узлов. Обследование лучше проводить на 5-7 день цикла; дело в том, что плотность ткани груди изменяется под воздействием половых гормонов.

Обследование включает в себя осмотр и пальпацию. Пальпацию проводят лежа на спине. Грудь ощупывают круговыми движениями и от края к центру, не забывая область подмышек и лимфоузлы.

Все симптомы рака молочной железы можно разделить на 3 группы: кожные, изменяющие структуру железы и связанные с соском.

Кожные симптомы — любое локальное длительно существующее изменение кожи железы должно настораживать:

• Не разглаживающаяся морщинистость на ограниченном участке или лимонная корочка, под которыми определяется образование;
• Уплотнение кожного участка или его безболезненная припухлость;
• Воронкообразное втяжение, похожее на пупок, с подлежащим уплотнением железистой ткани;
• Длительно незаживающая безболезненная язвочка с плотными краешками;
• Болезненное покраснение и значительное увеличение размеров одной груди за счёт отёчности и, часто, с выраженной венозной сетью.

Структурные изменения:

• Локальная и неравномерная деформация железы;
• Утрата симметрии, увеличение или, наоборот, уменьшение какого-то отдела;
• Уплотнение железистой ткани без чётких границ.

Симптомы со стороны соска:

• Неподвижность соска с фиксацией и часто несимметричной деформацией;
• Выделения крови или прозрачной жидкости не всегда означает злокачественный процесс, тем не менее, это симптом неблагополучия в молочных протоках;
• Незаживающая язва соска или ареолы, любые изменения его кожи;
• Выраженные различия и непохожесть на сосок другой груди.

Диагностика рака молочной железы

Диагностика рака молочной железы — подготовительный этап к лечению, до её окончания невозможно определиться с индивидуальным планом терапии, нельзя даже сказать, будет ли операция. Лечебная тактика определяется размером опухолевого узла и распространением процесса за пределами органа, не считая других клеточных маркеров.

Маммография - ранняя диагностика рака молочной железы

Маммография входит в тройку необходимых исследований, правда сегодня ей на смену пришло МРТ молочных желез, лишенное существенных недостатков. Маммографию делают женщинам и при профилактическом обследовании: быстро, недорого и информативно — удается обозреть всю ткань молочной железы и выявить не определяемые на ощупь узлы. Обязательно проводится двустороннее обследование, у каждой двадцатой пациентки возможно развитие рака в обеих железах, не обязательно одновременно.

Один крупный недостаток диагностики — у женщин детородного возраста из-за колебания плотности железистой ткани под действием гормонов плохо просматривается ее состояние позже 5–10 дней после начала месячных. В остальное время опухоль сливается с фоном молочной железы, поэтому молодым женщинам выполняют УЗИ, метод определяет расположение рака, количество и размеры подмышечных лимфоузлов.

Еще точнее выявит опухоль и метастазы в лимфатических узлах МРТ молочной железы.

Биопсия молочной железы

Каждая болезнь имеет «паспортные» данные — собственную структуру ткани. Диагностика рака базируется на получении клеточного состава опухоли до начала любых лечебных манипуляций. В прошлом веке на операцию иногда брали без морфологического подтверждения рака, сначала выполняя секторальную резекцию, а после обнаружения рака, делали мастэктомию. От подобной тактики оказались, поскольку она способствовала распространению опухолевых клеток за пределы железы из-за притока крови во время операции.

Самый простой вариант морфологической диагностики — пункция опухоли молочной железы, но не всегда удаётся получить результат с первого раза из-за повышенной плотности образования. К тому же цитологическая диагностика, изучающая под микроскопом клетки, дает только предположительный диагноз. Точный диагноз, следовательно, правильное направление в выборе лечения дает только морфологическая диагностика, когда для гистологического исследования специальной иглой берется столбик ткани — трепанобиопсия. Манипуляция не разносит раковые клетки, малотравматична и позволяет полноценно исследовать состав опухолевой ткани.

Окончательный диагноз даст только гистологическое исследование всей удалённой молочной железы. Опухоль разрежут на множество тончайших пластов, законсервируют, что позволит сохранять её для изучения несколько десятилетий.

Диагностика отдаленных метастазов рака молочной железы

Обследованию на метастазы подвергаются области вероятного и наиболее частого метастазирования: органы грудной клетки и брюшной полости, гинекологической сферы и кости скелета. Состояние ближайших к больной железе органов оценивается при цифровой рентгенографии грудной клетки, следует учитывать, что при рентгене видны образования больше сантиметра, КТ позволяет обнаружить небольшие метастатические поражения. Изменения органов брюшной полости и малого таза выявит УЗИ, но КТ и МРТ будут точнее.

Сканирование костей — остеосцинтиграфию проводят при жалобах на боли или нарушения движений. Введенные в вену изотопы осядут в местах любых патологических изменений, концентрация в очагах различается по интенсивности свечения, метастатические очаги накапливают больше.

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) при опухоли грудных желез

В обязательном порядке опухоль грудных желез каждой женщины исследуют на наличие рецепторов половых гормонов. Если такие рецепторы в клетке рака есть, то тогда назначают гормонотерапию. Определяют рецепторы эстрогенов (ЭР) и прогестерона (ПР), но клиническое значение имеют только первые, прогестероновые рецепторы используются для диагностики чувствительности эстрогенов к лечебному воздействию. Очень хороший результат гормональной терапии ожидается при высокой концентрации обоих рецепторов.

При планировании лечения рака молочной железы обязательно определение устойчивости раковых клеток к химиотерапии, что показывает уровень экспрессии HER2. Если при анализе не удается окончательно определиться с наличием HER2 иммуногистохимическим способом, то выполняется более сложная диагностика методом гибридизации FISH или CISH.

Сегодня в стандарты диагностики рака молочной железы включено определение индекса пролиферативной активности Ki67, который указывает на агрессивность опухоли. Показатель измеряется в процентах, но пока нет единодушия в ориентировке выбора лечения по Ki67.

Онкомаркеры

Разумеется, в некоторых случаях встает вопрос о возможности генетического наследования онкологии молочной железы, сегодня пришли к пониманию, что спорадический и наследственный рак молочной железы разные заболевания, поэтому и лечебные подходы неодинаковы. Генетическое тестирование необходимо при развитии рака до 35 лет и раковых больных в семейной истории. Если ранее женщина уже перенесла рак яичников или толстой кишки, то тоже вероятны мутация BRCA1 и BRCA2.

Ошибки онкологов-маммологов, вносящие свой вклад в сокращение жизни у пациенток:

Ошибочная установка пациентки на сохранение груди, без учета стадии онкологии грудной железы и объективных предпосылок так сделать. Вклад этого фактора примерно 10% в в общую смертность от рака молочной железы

Ложно отрицательный диагноз — комплекс первичного обследования выполнен и предварительный диагноз рак молочной железы поставлен, но биопсия сделана с ошибками из здоровой зоны и/или гистологическое исследование ненадлежащего качества. Эта трагическая ошибка вносит 2-5% в общую смертность

Ошибочное занижение объема операции — вместо подкожной мастэктомии выполнена секторальная резекция или вместо радикальной мастэктомии проведены любые другие оперативные вмешательства.

Ложноотрицательная послеоперационная биопсия — при гистологическом и/или иммуногистохимическом исследовании удаленного у женщины материала ошибочно не выявлены раковые в краях резекции. Как результат, рецидив заболевания, повторная резекция, и вклад 2-5% в общую смертность

Неадекватно подобранная химиотерапия — идеальной основой для любой комплексной иммунной, гормональной и полихимиотерапии является комплексное генетическое тестирование на основании как определения точечных мутаций, специфичных для рака груди, так и определение всего генотипа опухоли. Ответственна за около 50 % случаев ранних смертей

Непродолжительная полихимиотерапия — чаще всего приходится встречаться с проведением 2-4 циклов вместо необходимых по рекомендация NCCN 3 линий по 7 циклов, то есть в сумме 21 циклов. Этот фактор дает около 30% всех случаев преждевременной смерти от рака молочной железы.

Методы лечения рака груди

Хирургическое лечение рака молочной железы

Излечение рака молочной железы гарантирует женщине только операция. Клинические исследования убедительно доказали, что по прогнозу частичное удаление ткани молочной железы с последующим облучением не хуже полного удаления груди, то есть резекция и мастэктомия равноценны по результату — продолжительности жизни без каких-либо признаков опухоли. Хирургический подход зависит от размера опухоли и степени её агрессивности. При новообразовании, начиная с 0 стадии и даже при 3 стадии, безусловно первично-операбельного процесса, возможна органосохраняющая операция, конечно, если позволяет объём самой молочной железы. Чем крупнее репродуктивный орган, тем больше хирургических возможностей для его сохранения.

К органосохраняющему оперативному вмешательству относится секторальная или сегментарная резекция, она же лампэктомия или квадрантэктомия, когда иссекается опухоль и не менее 3 сантиметров окружающих здоровых тканей. Именно здоровых — без раковых клеток по краям, что проверяется при срочном гистологическом исследовании во время операции. Если по краешкам удалённых тканей под микроскопом обнаруживается хоть одна раковая клетка, хирург дополнительно иссекает ткани, а манипуляция называется «ререзекция», и посылает их на гистологию. В обязательном порядке после резекции и заживления раны и, если потребуется, нескольких курсов химиотерапии, проводится лучевая терапия.

При мастэктомии полностью удаляется железа вместе с жировой клетчаткой из-под лопатки и подмышки, различные модификации предполагают удаление некоторых грудных мышц. Сегодня стандарты считают абсолютно радикальной и подкожную мастэктомию, когда одним блоком удаляется всё перечисленное, но остаётся кожный «мешочек» для установки протеза. Подкожная или кожесохраняющая операция возможна исключительно при отсутствии в коже раковых клеток. Протез можно поставить сразу или через некоторое время, а процесс воссоздания искусственной груди называется «реконструктивная операция». Некоторым женщинам после завершения специального лечения предлагается корректирующая операция на здоровой железе для симметричности.

При метастазах в подмышечные лимфатические узлы вместе с радикальной резекцией или мастэктомией проводится их полное удаление вместе с клетчаткой — лимфаденэктомия. Наличие метастазов выявляется во время операции при биопсии сторожевого узла — самого близкого к груди.

Химиотерапия при онкологии молочной железы 

После операции по онкологии молочной железы химиотерапия не проводится при раковом узелке менее 5 миллиметров при доказанном гистологией отсутствии метастазов в лимфатическом коллекторе, потому что дополнительное лекарственное лечение не изменит жизнь женщины к лучшему.

Во всех остальных клинических ситуациях после операции по удалению опухоли груди обязательно решается вопрос о дополнительном лекарственном воздействии. Профилактическая химиотерапия должна предотвращать рецидив рака молочной железы и метастазы, или откладывать их появление на максимально долгий срок.

В обязательном порядке химиотерапевтическое лечение базируется на молекулярно-биологическом подтипе злокачественной опухоли. От профилактической химиотерапии можно воздержаться при высокой гормональной зависимости рака, в этом случае назначается длительная гормональная терапия.

При изначально неоперабельном раке молочной железы противоопухолевое лечение начинается с химиотерапии, перед которой берётся кусочек опухоли для изучения клеточной структуры. Эффект от применения цитостатиков до операции ожидается при отсутствии признаков гормональной зависимости в опухоли, высокой её агрессивности, тройном негативном типе рака. Применяются схемы с наиболее активными цитостатиками, а лечение занимает около полугода даже при существенном уменьшении опухоли после первых курсов. Польза лечения несомненна, если удалось полностью или максимально уменьшить раковый узел, создав технические условия для выполнения радикальной операции.

При 4 стадии рака молочной железы лекарственная терапия — ведущий метод лечения, и начинают с химиотерапии, далее при наличии рецепторов гормонов в опухолевых клетках проводят многолетнюю гормональную терапию. У очень пожилых женщин с массой серьёзных болезней и при признаках гормональной чувствительности на первом этапе прибегают к гормонам.

Гормональная терапия рака молочных желез

При безусловной зависимости рака груди от деятельности эндокринных желез, далеко не во всех случаях опухоль реагирует на гормональные средства. Предиктор эффективности лекарственных гормонов — уровень рецепторов половых гормонов — эстрогенов и прогестинов. Принципиально возможен позитивный результат при одном проценте зависимых от эстрогенов клеток опухоли, но чем выше их уровень, тем больше пользы.

Гормональная терапия рака молочных желез проводится после операции или вместо неё при метастатическом заболевании. Сегодня гормональные препараты применяются даже при 0 стадии рака, цель — не предотвращение образования метастазов, а профилактика развития рака в другой железе.

Профилактическое или адъювантное лечение онкологии гормонами при любой стадии занимает не менее 5 лет, если в это время возникают метастазы, то проводится ХТ и меняется гормональный препарат. При метастатическом процессе гормональные средства применяются до прогрессирования.

Выбор гормонального лекарства зависит от состояния менструальной функции, так менструирующим женщинам назначается только тамоксифен, после менопаузы (последней менструации в жизни) — ингибиторы ароматазы и тамоксифен.

Клинические исследования не помогли выбрать самый лучший эндокринный препарат в лечении онкологии молочной железы, обе группы лекарств показали высокую эффективность и похожие осложнения, но с разной частотой встречаемости.

Лучевая терапия рака молочной железы

Сегодня лучевая терапия РМЖ — высокотехнологичная методика, для оптимального расчета полей облучения использующая КТ и рентгеновский симулятор, это лечение формата 3D на ускорителях электронов или протонов.

Цель облучения — убить все раковые клетки и сохранить жизнеспособность нормальных тканей рядом с опухолью. Задача лучевой терапии при раке молочной железы — предотвратить рецидив в зоне операции, поэтому при любой стадии облучение дополняет радикальную резекцию.

При 2-3 стадии онкологии грудных желез облучение проводится и после мастэктомии, в некоторых случаях оно усугубляется «бустом», позволяющим подвести большую по мощности лучевую энергию в локальную зону рубца. Лучевая терапия начинается после заживления раны, то есть не раньше, чем через 4 недели после операции.

Если пациентке требуется химиотерапия, то сначала проводят необходимое число курсов, и во избежание тяжёлых лучевых реакций через пару недель начинают облучение. Срок начала лучевой терапии после операции достаточно широк — от одного до трёх месяцев.

При неоперабельном процессе лучевая терапия тоже начинается через 2-4 недели после полного курса химиотерапии и может проходить на фоне гормональной терапии. Для повышения результативности может дополняться локальной гипертермией.

Лучевое лечение рака молочной железы всегда начинается с понедельника и завершается в пятницу, выходные свободны, что позволяет нормальным тканям восстанавливаться. Число сеансов определяется целью — профилактическое воздействие занимает не менее 25 дней, лечебное на не удалённую опухоль — 30-35 процедур.

Лучевая терапия не влияет на продолжительность жизни, но бережет женщину от рецидива рака.

Прогноз жизни при разных стадиях РМЖ

Стадия рака молочных желез важна для выбора оптимальной лечебной тактики, и онкологами замечена определённая связь длительности жизни с размером ракового узла на момент выявления.

• При 1 стадии вероятность выжить многократно превышает возможность смерти от рака груди, 90% излечится и забудет о болезни.
• При 2 стадии рака молочной железы больше половины пациенток переживут 5 лет и могут жить очень долго и умереть от сердечно-сосудистого заболевания в глубокой старости.
• При 3 стадии только каждая третья переживёт пятилетку.
• При 4 стадии онкологии молочной железы активная химиотерапия и гормональное воздействие позволяют прожить 2 года и даже больше.

Правда, все эти расчёты весьма предположительны, и никто не знает, как поведёт себя опухоль и какие факторы могут достоверно предсказать судьбу больной. Немало случаев, когда после удаления большой опухоли с метастазами в лимфоузлах женщины живут 20 и 30 лет, а при 1 стадии может случиться бурная генерализация. Предсказание течения заболевания опирается на степень агрессивности раковых клеток и их чувствительность к лекарствам, но для точности этого оказалось мало. Сегодня не существует системы или формулы, позволяющей предсказать судьбу пациентки, главное, чтобы каждой женщине было проведено адекватное и максимально комфортное лечение рака, не мешающее ей жить дальше. И это лечение Медицина 24/7 может предоставить уже сегодня.