Уникальный случай удаления опухолевого тромба из предсердия и удаления почки с опухолью
«Злокачественные опухоли почки (рак почки) занимают суммарно 10-е место в структуре онкологической заболеваемости. В связи с ростом качества диагностической помощи, внедрением КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, возросла выявляемость рака почки, до 10,0 человек на 100 тыс. населения среди мужчин, и до 5,1 человек на 100 тыс. населения у женщин. Рак почки ответственен за 3% смертей от онкологических заболеваний среди мужчин и за 2,4% смертей у женщин».
27.05.2018 в международную клинику Медика24 поступил пациент из Междуреченска, Кемеровской области.
Пациент Г. 66 лет. Жалобы на наличие примеси крови при мочеиспускании, потерю массы тела до 10 кг. за последний месяц. При общении с пациентом выяснилось, что 23.04.2018 г. после физической нагрузки, обнаружилась примесь крови в моче при мочеиспускании. Пациент самостоятельно не лечился, за медицинской помощью не обращался и особого внимания на этот факт не обратил.
03.05.2018 г. вновь возникли те же жалобы, пациент обратился к урологу по месту жительства, госпитализирован в отделение урологии с макрогематурией. Пациенту проведена консервативная терапия и дообследование.
Выявлено новообразование почки. Пациент был выписан из стационара.
21.05.2018 г. пациент был госпитализирован в ГБУЗ «Новокузнецкий клинический онкологический диспансер», где был повторно обследован, выявлен рак правой почки с прорастанием опухолевых масс в просвете почечной вены и нижней полой вены до уровня правого предсердия, множественные метастазы печени, единичный очаг в селезенке, предположительно — метастаз. В связи с наличием тромбоза, решением консилиума в оперативном лечении пациенту было отказано.
«Уникальной особенностью почечно-клеточного рака является способность опухолевой ткани расти вдоль просвета венозных сосудов (так называемая венозная инвазия) — почечной вены, нижней половой вены, вплоть до правого предсердия, без обязательного прорастания сосудистой стенки. В результате развиваются опухолевые тромбы, встречающиеся у 4–10% больных раком почки — стадия T3b-c. Интересно, что у большинства больных при развитии венозного тромба, мы не наблюдаем признаков диссеминации опухоли. Для конкретного больного это означает, что в случае технической возможности удалить опухоль, пациенту будет выполнена радикальная операция, после которой есть шанс долголетней здоровой жизни».
Супруга пациента, медработник, по интернету нашла международную клинику Медика24, вместе с супругом приехали в Москву и были госпитализированы в стационар. Пациент осмотрен врачом-онкологом, хирургом Сергеевым Петром Сергеевичем и профессором Северцевым Алексеем Николаевичем. Принято решение о дообследовании пациента.
Поставлен вопрос об оперативном лечении.
«Около трети больных раком почки на стадии T3b-c являются неоперабельными по сопутствующим состояниям и заболеваниям. У одной пятой части можно сделать только паллиативную операцию по удалению почки вместе с тромбом (паллиативную нефрэктомию), у половины больных требуется выполнить одновременную операцию — нефрэктомию с тромбэктомией.
В отношении протяженности тромба: у большинства больных опухолевый тромб ограничивается почечной веной или выходит в просвет нижней полой вены на уровне устья почечной вены (так называемый, периренальный тромб), максимум до уровня впадения коротких печеночных вен (субпеченочные тромбы). Собственно, аналогичные нашему пациенту протяженные опухолевые тромбы, доходящие до уровня правого предсердия, встречаются в 10–13% случаев. В большинстве онкологических центров нашей страны, кроме РОНЦ им. Блохина, Института сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева, таким пациентам отказывают в операции. В таком случае прогноз неблагоприятный, и продолжительность дожития редко превышает 1,5–2 года.»
В кратчайшие сроки проведено дообследование пациента в максимальном объеме. После дообследования у пациента подтвержден диагноз: рак почки с опухолевым тромбом в просвете почечной вены и нижней полой вене до уровня правого предсердия с высоким риском летального исхода. Проведена беседа с пациентом и его родственниками. Всем были объяснены высокие риски летального исхода без операции, и очень высокие риски летального исхода в ходе операции. Однако, учитывая неизбежный летальный исход без оперативного лечения, пациент и родственники приняли решение оперироваться, в надежде победить болезнь. Назначенная дата операции: 05.06.2018 г.
Накануне операции, 04.06.2018 г., профессор снова назвал все риски оперативного лечения и возможного летального исхода на операционном столе, а также предстоящий объем оперативного лечения. Пациент без колебаний подписал согласие на оперативное лечение, со словами: «Я верю вам, все будет хорошо.»
«Не вдаваясь в технические сложности собственно операции, интересные только врачам-специалистам, владеющим навыками сердечно-сосудистой хирургии, расскажу кратко о профилактике и борьбе с интра- и постоперационными осложнениями, которые могут возникать спонтанно или в результате небрежных действий врача-хирурга. Так, при опухолевом поражении стенки нижней полой вены мы проводим резекции пораженного участка со срочным гистологическим исследованием участка ткани из края оставшейся части вены, и, в случае выявления раковых клеток в операционном материале, выполняют резекцию нижней полой вены с последующей заменой вырезанного участка с помощью сосудистого протеза Gore-Tex.
С целью профилактики одного из самых опасных осложнений — опухолевой или воздушной эмболии, мы в ряде случаев устанавливаем кава-фильтры в нижнюю полую вену, а также строго соблюдаем последовательность наложения и снятия зажимов и турникетов с крупных сосудов. Так, перед снятием проксимального турникета с нижней полой вены следует убедиться в отсутствии в ней крупных пузырьков воздуха. При наличии, их выпускают тонкой иглой, а место пункции ушивают. Эмболия фрагментом опухоли или сгустком крови возникает в случаях, когда манипулируют с опухолью до пережатия крупных сосудов или при слишком грубом обращении с тканями. При массивном кровотечении во время операции, достигающей 6 литров и более, используют систему „Селлсейвер“ (Cell-Saver), которая позволяет собрать излившуюся кровь и вернуть ее в кровеносное русло.»
Утром, 05.06.2018 г. пациент был доставлен операционную для подготовки к оперативному лечению. Собралось 3 операционные бригады (хирурги, урологи и сосудистые хирурги). Были обозначены все этапы операции и все возможные интраоперационные риски.
В 08:30 операция началась.
Силами трех хирургических бригад выполнена операция в объеме: лапаротомия, санация и ревизия брюшной полости, холецистэктомия, правосторонняя нефрэктомия, ревизия нижней полой вены, веносекция, тромбэктомия из нижней полой вены, резекция 2 сегмента левой доли печени, дренирование брюшной полости.
Операция осложнилась тем, что тромб в нижней полой вене пальпаторно не прощупывался. Интраоперационно пациенту выполнено УЗИ магистрального сосуда врачом Барской Светланой Дмитриевной, обозначен уровень тромба, после чего хирургами была пережата нижняя полая вена и эвакуирован опухолевый тромб.
Среди послеоперационных осложнений помимо эмболии легочной артерии, описаны случаи проходящей острой почечной недостаточности, преходящая энцефалопатия, спазм двенадцатиперстной кишки.
Для предупреждения чрезмерной кровоточивости тканей в ближайшем послеоперационном периоде вводят необходимое количество тромбоцитной массы, свежезамороженной плазмы с десмопрессином, е-аминокапроновую кислоту или комбинации этих растворов.
В целом, подводя итог, опухолевый тромбоз ухудшает выживаемость больных раком почки, однако, радикально выполненная и правильно проведенная операция дает шанс продления жизни более чем на 5 лет и выздоровление, независимо от протяженности опухолевого тромба.
В 15:00 операция благополучно была завершена.
В послеоперационном периоде пациент находился на лечении в отделении реанимации. Благодаря сплоченным действиям реаниматологов пациент в максимально короткие сроки был стабилизирован и переведен в хирургическое отделение.
В хирургическом отделении совместными усилиями медицинского персонала международной клиники Медика24 продолжена консервативная терапия и активизация пациента. Все были в ожидании гистологии.
По результатам гистологии диагноз заболевания почки и опухолевый генез тромба подтвержден. Несмотря на высокие риски летального исхода во время операции, пациенту выполнено максимальное оперативное лечение с исходом в выздоровление. Результаты гистологии пациент получил на руки.
15.06.2018 г. пациент в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара клиники на амбулаторное долечивание, и с положительными эмоциями, на такси, из стационара уехал в аэропорт и улетел домой, оставив нам видеоотзыв о работе клиники и проделанной врачами работе.