Миокардит

Миокардит буквально означает воспаление сердца, это поражение сердечной мышцы, в которое вовлекается не только мышечная ткань, но и сосуды сердца, и даже сердечная сорочка – перикард. И в действительности, миокардит возникает чаще всего вследствие воспаления, вызываемого вирусами, бактериями, паразитами, простейшими - всем, что патогенно для человека, и много реже другими факторами неинфекционной природы. Если рассматривать миокардит по причине его вызывающей, то в одной болезни объединены совершенно разные воспалительные изменения сердца при острых и хронических инфекциях, аллергии или токсических воздействиях.

Как часто встречается

Статистика миокардита базируется на данных об умерших – 3-9%, его обнаруживают практически случайно, когда человек погибает непонятно от чего и вроде бы на фоне полного здоровья. В кардиологических отделениях его доля составляет едва ли 1% от всех пациентов. В инфекционных больницах, где по логике миокардит должен быть много чаще, чем где-либо ещё, он укрывается от статистического учёта в группе многочисленных осложнений инфекционной болезни.

Европейские исследования дают большой разброс заболеваемости от 0,12 до 12%, но у внезапно умерших людей в 8,6% находят миокардит при том, что прижизненно заболевания никто не подозревал. Острые миокардиты, несомненно, болезнь молодых: среди всех причин внезапной смерти до 40-летнего возраста его доля 12%, ни в какой другой возрастной когорте такой заболеваемости нет. Как правило, внезапная смерть ребёнка тоже на «совести» миокардита, смерть призывников и спортсменов – тоже. Мужчины болеют чаще, потому что женщин от болезней сердца охраняют эстрогены.

Каковы причины миокардита

Инфекционно-токсические миокардиты самые частые, на них приходится более 60% всех случаев. При инфекции вирус внедряется в кардиомиоцит, бесконтрольно размножается там, приводя к гибели клетки-хозяина. Распад клеток сердца запускает аутоиммунную реакцию, которая дополнительно добивает оставшиеся кардиомиоциты.

Любой вирус может довести до миокардита, но чаще это удаётся аденовирусам, вызывающим ОРВИ, и энтеровирусам, возбуждающим кишечные инфекции. Четверть всех миокардитов обусловлена воздействием нескольких вирусных агентов. В Европе среди причин заболевания превалируют парвовирусная и герпетическая инфекции. Максимальный урон японцам наносит миокардит, вызванный вирусом гепатита С.

Также любая бактерия может вызвать миокардит, почти в 70% случаев заболевания у человека имеется длительно протекающая скрытая хроническая инфекция. Считается, что «дремлющее» воспаление создаёт крайне неблагоприятный фон за счёт ослабления иммунитета, что позволяет другому инфекционному агенту вывести сердце из строя. Наиболее интенсивное воспаление вызывает содружество вируса герпеса с другим бактериальным возбудителем.

Из простейших микроорганизмов особенно активно «стремится» к сердцу хламидия, которой сегодня инфицировано почти половина населения. Она поддерживает системное воспаление, осложняющееся аутоиммунными реакциями. Почему не все инфекции сопровождаются развитием миокардита? Нужна повышенная восприимчивость, к ней приводят хронические иммунные нарушения, синдром недостаточного питания, беременность или приём гормональных препаратов, а ещё дефицит витамина Е и недостаток селена. 

При системных заболеваниях – коллагенозах миокардит развивается в 14%, при тяжёлой аллергической реакции - в три раза реже, при ожоговой болезни – у 3-4 человек из ста.

Как протекает заболевание

Клиническая картина при миокардите чрезвычайно многообразна, от небольшого недомогания, практически без симптомов поражения сердечной мышцы, до бурного прогрессирования воспаления с болевым синдромом, одышкой и отёками. Миокардит может напоминать инфаркт миокарда и осложниться кардиогенным шоком, тяжёлым нарушением ритма и привести к внезапной смерти. Практически всегда можно проследить связь заболевания с недавней инфекцией.

Характерны длительно существующие и не связанные с физической нагрузкой боли в грудной клетке. Боли очень разные: тупые или колющие, острые или ноющие, очень редко - обжигающие и никогда - сдавливающие. Постоянно присутствует сердцебиение. Больные жалуются на внезапно возникшее утомление, не проходящее после отдыха, становятся непереносимыми привычные физические нагрузки.

Заболевание может быть молниеносным, когда внезапно возникшие симптомы принимают бурное течение с максимальной интенсивностью. Подострое течение можно охарактеризовать как ни шатко, ни валко. Хроническое течение может быть активным с постоянным присутствием симптомов заболевания, или персистирующим с чередованием рецидивов и периодов покоя без признаков болезни.

В течении заболевания различают несколько периодов. В продромальный период – время до появления развёрнутой клинической картины нередко отмечается повышение температуры тела, ломота в суставах, боли в мышцах, слабость и ощущение нехватки воздуха. Длительность продромального периода от нескольких часов до недели.

Далее следует период клинической манифестации с характерными для заболевания признаками разной степени интенсивности: слабость, утомляемость, боли, сердцебиение, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, отёки ног. В период выздоровления сохраняется слабость и плохая переносимость нагрузки.

Клиническая картина совсем не коррелирует с прогнозом, молниеносный вариант может закончиться полным выздоровлением, а подострое течение довести до смерти, как бывает у спортсменов и военнослужащих.

Как диагностируют миокардит

Ещё в конце прошлого века миокардит выслушивали стетоскопом по характерному ослаблению первого тона сердца, потому что специфических и характерных для заболевания изменений ЭКГ не существует. Чувствительность ЭКГ очень невысокая, но при миокардите позволяет выявить нарушения ритма и проводимости. Не позволит поставить диагноз и ЭХО КГ.

Рентгенограмма грудной клетки покажет конфигурацию сердца, но это тоже неспецифично.

В анализе крови возможно ускорение СОЭ, рост числа лейкоцитов, но без увеличения палочкоядерных нейтрофилов. При некоторых видах миокардита может увеличиться число эозинофилов, которые сигнализируют об аутоиммунной реакции.

В настоящее время для диагностики используют кардиоспецифические ферменты – тропонины. При гибели кардиомиоцитов уровень тропонинов повышается, поэтому они растут и при миокардите, и при инфаркте миокарда, и при тахиаритмиях. Помочь диагностике может интерлейкин-10 (ИЛ-10) и фактор некроза опухоли (ФНО-α), они коррелируют с неблагоприятным прогнозом: выше уровень – хуже перспективы на быстрое восстановление.

Самый информативный метод, позволяющий выявить миокардит, магнитно-резонансная томография (МРТ).

Есть ещё одно информативное, но инвазивное вмешательство - эндомиокардиальная биопсия, когда иглой берут несколько кусочков ткани сердца. Но взятие материала в этом случае не прицельно, игла может миновать зону воспаления и некроза, и наилучшие результаты достигаются при еженедельном получении ткани для прослеживания течения процесса. Эксперты установили только 14 клинических ситуаций, когда целесообразна биопсия.

Как лечат миокардит?

Про то, какие используются лекарственные препараты, должны знать кардиологи, они это очень неплохо умеют. Больному же нужно знать, что ему нельзя делать. А не разрешены нагрузки, именно они и приводят к внезапной смерти, что с печальной регулярностью демонстрируют спортсмены, погибающие на стадионах и спортивных площадках. Ограничение физической нагрузки непреложное правило успешного лечения миокардита, любого.