Личный кабинет
Пациент поступил с выраженными признаками желтухи. За время госпитализации его состояние стабилизировано. Для этого проведено дренирование желчных протоков, а также воздействие медикаментозными средствами. После получения результатов гистохимического исследования будет определена дальнейшая тактика лечения.
читать дальше
Резекцией называют операцию, во время которой удаляют часть органа. Наиболее распространенное показание для таких вмешательств на поджелудочной железе — злокачественные новообразования. Такие операции сложны, несут относительно высокие риски и могут быть выполнены не во всех клиниках.
В этой статье мы поговорим о том, какие бывают виды резекции поджелудочной железы, какими осложнениями они могут сопровождаться, и каковы риски.
Блиц-опрос онколога - хирурга Константина Юрьевича Рябова
Какой должен быть опыт хирурга для расширенной панкреатодуоденальной резекции (ПДР)? И почему?
Не меньше 20 лет. Как стать хорошим каратистом — 3 года на удар, 3 года на блок, 3 на стойку. ... Мы добавим еще 3 года на падение... и практически удвоим!
Почему надо лечиться у Вас?
Главное в прогнозе выживаемости после ПДР, это собственно стандартное международно принятое выполнение самого вмешательства с детальным соблюдением техники и технологии. Именно такого, которое было бы проведено, будь пациент в США или в Германии. Единственным объективно измеряемым показателем будет ранняя послеоперационная летальность, равная 1%.
Есть ли авторские методики ПДР?
В настоящее время авторская методика проведения ПДР при раке поджелудочной железы — бессмысленное занятие. Варианты операции многократно описаны, вместе с прогнозами выживаемости при различных видах рака. Алгоритмы просто нужно знать. Изобретатель велосипеда — это тот, кто мало что знает и не хочет учиться.
Почему не в онкоцентр, не в ЕМЦ, не в ОАО Медицина?
Немного нарушу коллегиальную деонтологию. При всем уважении к коллегам, одни в силу научного характера учреждения, вторые в силу желания выделить себя в ряду коллег, У нас стандартная международная школа, основанная на суммарном опыте десятков тысяч операций. Такого количества ГПДР и ПДР не выполнено нигде.
Почему операцию при раке поджелудочной железы нельзя отложить?
Поджелудочная железа находится в зоне крайне рыхлой клетчатки, и при этом обильно кровоснабжается, и от нее идет обильный лимфоотток. Поэтому рак поджелудочной железы крайне быстро метастазирует в окружающие ткани, по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. Почему ее надо сделать первой? Без удаления первичного очага подавить рост опухоли практически не возможно. Сохранение первичного очага снизит выживаемость пациентов до «0».
Немного об анатомии поджелудочной железы
Поджелудочная железа — орган длиной примерно 15 см, внешне она напоминает грушу. В ней выделяют три части: головку, тело и хвост. Поджелудочная железа находится в верхней части живота позади желудка. Она расположена ретроперитонеально, то есть покрыта брюшиной только с одной стороны. Головку органа охватывает двенадцатиперстная кишка.
Поджелудочная железа состоит из двух типов тканей, каждая из которых выполняет свои функции:
- Экзокринная ткань вырабатывает сок с ферментами, который поступает через проток в двенадцатиперстную кишку и участвует в пищеварении.
- Эндокринная ткань расположена в толще органа в виде небольших островков, она вырабатывает инсулин и некоторые другие гормоны.
В 95% случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы развиваются из экзокринных клеток. Чаще всего встречаются протоковые аденокарциномы. Они очень агрессивны, быстро прорастают в соседние ткани, дают метастазы. Лечить их очень сложно, единственный шанс на избавление от рака — хирургическое удаление опухоли, если оно возможно.
Гастропанкреатодуоденальная резекция при раке поджелудочной железы: делать или не делать?
Стоит ли делать операцию? Приведет она к продлению жизни? Или диагноз рак поджелудочной — это приговор, и делать ничего не нужно. Какие осложнения развиваются после операции? Насколько увеличится ожидаемая продолжительность жизни после операции на поджелудочной железе?
Делать или не делать ПДР / ГПДР? Почему такой вопрос существует в голове у пациентов с раком поджелудочной железы? К сожалению, в нашей стране низкое качество хирургической помощи у данной конкретной категории больных. Деградация хирургических школ в большинстве академических учебных учреждений нашей страны приводит к высокой интра- и послеоперационной смертности, а также к неудовлетворительным отдалённым результатам операции. Это очень часто служит основанием для отказа лечащих врачей-онкологов от радикальных вмешательств при раке поджелудочной железы. Аналогичных взглядов придерживаются врачи-смежники — эндокринологи, эндоскописты, просто хирурги. На это наслаивается разнобой в зарубежной и отечественной научной прессе в отношении прогноза выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции.
Почему? Критерии диагноза, классификация опухолей поджелудочной железы, стадирование отличаются в Японии, США и западной Европе.
Объективная реальность такова: в лучших больницах мира стандартная панкреатодуоденальная резекция дает 1% смертность, то есть из 100 прооперированных пациентов погибает один во время операции. В обычных городских больницах, где хирурги не имеют потока операций, и фактически «тренируются» в большой онкохирургии, интраоперационная летальность при ГДПР может достигать 12,5%.
Самые тяжелые для восприятия пациентами и их родственниками данные — результаты выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции. В среднем, год после операции проживает, по различным данным, от 30 до 70% пациентов; средняя продолжительность предстоящей жизни после ГПДР составляет, по отечественным данным, 12 — 15,5 мес.; пятилетняя выживаемость даже после операций в лучших мировых центрах и комбинированной терапии не превышает 3,5–15,7%. Поэтому, делать операцию или нет — выбор за Вами!
В чем залог успешных операций?
Итак, раз нужно делать операцию панкреатодуоденальную резекцию при раке поджелудочной железы, то как и где ее сделать?
Во-первых. В стандартах NCCN определено, что операцию гастропанкреатодуоденальной резекции требуется проводить сразу после постановки диагноза рака поджелудочной железы, причем даже без гистологической или цитологической верификации, а на основании ПЭТ-КТ и магнитно-резонансной томографии. Это требование связано с тем, что даже во время лапароскопической интраоперационной биопсии поджелудочной железы частота ложноотрицательных ответов превышает 10%. К сожалению, это выясняется уже поздно, после перехода заболевания в неоперабельную стадию. Поэтому мы считаем оправданным после проведения ПЭТ-КТ и МРТ проводить операцию ПДР.
Во-вторых. Рак поджелудочной железы в силу специфики пораженного органа практически сразу поражает микрометастазами всю окружающую поджелудочную железу соединительную ткань, клетки опухоли формирую микрометастазы вдоль сосудисто-нервных пучков по ходу лимфатических сосудов, в ближайших лимфоузлах, в парааортальных лимфоузлах, в стеках воротной и селезеночной вен. Микрометастазы формируются даже при небольших — от 0,4 до 3,5 см одиночных первичных опухолевых очагах РПЖ.
То есть, фактически, даже при 1-й стадии РПЖ микрометастазы поражают большинство лимфоузлов, не удаляемых при стандартной технике ГПДР, а именно регионарные и околопанкреатические лимфоузлы, а также лимфоузлы юкстарегионарного коллектора.
В то же время окончательное решение об объеме ПДР принимают интраоперационно, во время визуального осмотра органов брюшной полости при исключении отдалённых метастазов и местной распространённости процесса. В остальных случаях ситуация расценивается как неоперабельная (нерезектабельная), поскольку считается, что опухолевая инфильтрация забрюшинной клетчатки, включая нервные сплетения и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, делает операцию технически невозможной. Поэтому мы в ходе проведения операции стараемся при любых обстоятельствах выполнить максимально большой объем резекции с резекцией регионарных лимфатических узлов, а также в ряде случаев с сосудистой резекцией, что собственно и повышает выживаемость наших пациентов.
По нашему опыту, наилучшая 5-летняя выживаемость после расширенной ГПДР наблюдается при небольших опухолях головки поджелудочной железы (протоковая аденокарцинома), без визуально определяемой при операции инвазии брыжеечных сосудов, лимфоузлов юкстарегионарного коллектора и отдаленных метастазов.
Позвоните врачу сейчас!
В-третьих. У большинства больных с раком головки поджелудочной железы не выявлены метастазы в лимфоузлы вокруг хвоста поджелудочной железы, а также метастазы в воротах селезенки, клетчатку средостения. Интересно, что, как правило, не выявляется опухолевого поражения в дистальном направлении по ходу протока поджелудочной железы.
Поэтому важно учитывать в объеме операции характер поражения. В идеале, и гистологический вариант опухоли, поскольку именно он определяет выживаемость пациентов. Так, стандартная ПДР при протоковой аденокарциноме головки панкреаса дает идеальные ближайшие результаты (интра — и послеоперационная летальность 0-5%), неудовлетворенные отдаленные результаты (медиана продолжительности жизни после операции 10-18 месяцев, 5-летней выживаемости нет). В то же время операция при цистаденокарциноме головки поджелудочной железы дает показатель 5-летней выживаемости до 60-78%. Поэтому мы используем не классическую операцию Уиппла, предложенную еще в начале 20 века, а различные ее вариации с частичным сохранением некоторых органов, если это возможно.
В-четвертых. Поскольку в клинике «Медицина 24/7» проводится расширенная ГПДР, то нами чаще всего единым комплексом резецируется головка и тело поджелудочной железы, пилорический отдел желудка вместе с малым сальником и правой половиной большого сальника, 12-перстная кишка, желчный пузырь, дистальная часть общего печеночного протока и полностью общий желчный проток. В удаляемые единым комплексом ткани входят прилежащие соединительная ткань, лимфатические сосуды и узлы, нервные сплетения, фасциально-клетчаточные футляры всех крупных сосудов в области операции. Кроме того, при наличии подозрений на опухолевую инвазию верхней брыжеечной вены, воротной вены, последние резецируются. Кроме того, осуществляется скелетизация всех крупных артерий и вен.
В-пятых. Наши собственные данные и данные японских и американских коллег свидетельствуют, что реальная 5-летняя выживаемость более 15%, а в пределе, при нейроэндокринных опухолях — 85% достигается при максимально расширенной ГПДР, с последующим тщательным гистологическим исследованием всего операционного комплекса, при которой не выявлены, или выявлены одиночные метастазы в лимфоузлы юкстарегионарного коллектора. Однако, большой объем операции сталкивается с другой проблемой — переносимости расширенной ГПДР. Чем шире объем ГПДР, тем выше частота осложнений — послеоперационной диареи, несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза. Удивительно, но длящаяся несколько месяцев после операции диарея косвенно свидетельствует об объеме операции и прогнозирует положительный отдаленный результат расширенной ГПДР.
В-шестых. В России, поскольку при экзокринном РПЖ наиболее часто выполняется стандартная ГПДР, то большинство пациентов умирает в первый год после операции вне зависимости от распространенности опухолевого процесса, 3 года переживают единичные больные. Важно знать, что данные приводимые в большинстве даже научных работ основаны на так называемых таблицах дожития, которые завышают пятилетнюю выживаемость по сравнению с прямыми данными почти в четыре раза; мы же имея опыт наблюдения за сотнями пациентов, начиная с 1996 года, используем только прямые данные наблюдений. Подавляющее большинство пациентов при этом умирает от прогрессирования рака поджелудочной железы из-за развития локальных рецидивов без метастазов в печень после стандартной ГПДР.
Именно поэтому в 2008 г. моя научная группа впервые в России выполнила операцию экстирпацию культи поджелудочной железы при рецидиве рака поджелудочной железы после ранее выполненной панкреато-дуоденальной резекции (внесена в реестр операций в Германии). Данное вмешательство позволяет продлить жизнь пациентам еще на 12-24 месяца, даже при рецидиве РПЖ.
Основные виды операций при раке поджелудочной железы
В клинической практике выделяют основные радикальные операции при РПЖ, в том числе стандартную ПДР (операцию Уиппла), гастропанкреатодуоденальную резекцию, расширенную ГПДР, панкреатэктомию, дистальные комбинированные резекции ПЖ, расширенную тотальную панкреатодуоденэктомию. Все эти операции крайне сложны технически, поскольку требования к квалификации хирурга включают умение не только определить во время операции объем резекции, выполнить ее, но и провести в определенной последовательности серию восстановительных манипуляций — панкреатоеюностомию, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомию и межкишечный анастомоз. Именно поэтому в составе бригады обычно 4-5 хирургов, а средняя продолжительность операции составляет около 6-8 часов.
Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция)
Панкреатодуоденальная резекция — самая распространенная операция при раке поджелудочной железы, развившемся из экзокринных клеток. Хирург удаляет головку поджелудочной железы (иногда вместе с телом), часть тонкой кишки, желчный проток, желчный пузырь, регионарные лимфатические узлы, иногда — часть желудка. Такой большой объем вмешательства помогает с максимальной вероятностью удалить всю опухолевую ткань и снизить риск рецидива.
Оставшиеся части кишечника и желудка соединяют, к тонкой кишке подшивают поджелудочную железу и оставшуюся часть желчного протока. Таким образом, после операции желчь и пищеварительный сок продолжают поступать в кишку.
Классически операцию Уиппла выполняют через большой разрез, который проходит по середине живота. Но в некоторых клиниках оснащение и навыки врачей позволяют проводить вмешательство лапароскопически.
Получить заочную консультацию врача
Панкреатодуоденальная резекция — сложная операция. Успех и риски сильно зависят от опыта врача. Если в клинике проводят мало таких вмешательств, и врачи не имеют достаточного опыта, осложнения убивают около 15% пациентов. Но даже если операцию проводят опытные врачи, смертность достигает 5%.
Основные осложнения после операции Уиппла:
- Кровотечение,
- Несостоятельность кишечных швов,
- Инфекции.
- Нарушение пищеварения. Многим пациентам приходится соблюдать диету и принимать препараты ферментов поджелудочной железы,
- Нарушения стула,
- Снижение веса,
- Сахарный диабет — если было удалено много эндокринной ткани.
Операция Уиппла постепенно вышла из употребления в большинстве европейских стран после публикаций сначала японских, а потом и американских и европейских авторов об анализе длительности жизни пациентов, после операции не превышала продолжительность жизни после химиолучевого лечения.
Причиной этого оказалось наличие микрометастазов и небольших по размеру метастазов в регионарные лимфоузлы по верхнему краю тела поджелудочной железы, в лимфоузлы вокруг сосудов брыжейки, в лимфоузлы вокруг печеночных протоков, которые не удаляются при стандартной технике операции Уиппла. Единственное показание в настоящее время, согласно международным протоколам, для операции Уиппла при раке поджелудочной железы является рак большого дуоденального сосочка, который метастазирует преимущественно в 1-2 группы лимфоузлов, непосредственно прилежащих к головке поджелудочной железы.
Именно по этой причине научными группами в США и Японии параллельно, на смену стандартной ПДР у больных раком головки поджелудочной железы были разработаны методики расширенной ГПДР. При этом удалось снизить послеоперационную летальность с 32 до 8%, а потом и до 5%. Затем добились роста продолжительности жизни после операции, в среднем, до 3 лет, и снижения числа локальных и регионарных рецидивов до 15%, с суммарной отдаленной трехлетней выживаемостью около 35-45%, и пятилетней выживаемостью — 25-30%.
Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция
Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция (расширенная ГПДР) представляет собой операцию, суть которой состоит в одновременном удалении комплекса органов, в том числе, головки поджелудочной железы, нижнего отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, входящего отдела тонкой кишки, желчного пузыря, частично — желчных протоков и расположенных рядом лимфатических узлов. Кроме того, расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлечённых в опухолевый процесс артерий с реконструкцией сосудов. Также удаляют забрюшинные лимфатические узлы от чревной артерии до бифуркации подвздошных артерий.
При нерезектабельной РПЖ, в том числе при наличии или угрозе возникновения механической желтухи, желудочно-кишечной непроходимости, при предполагаемой продолжительности жизни пациента свыше 6–7 мес., выполняют паллиативные вмешательства, в том числе, наложение билиодигестивного и гастроеюнального анастомозов.
В случае предполагаемой продолжительности жизни более 1-2 мес. мы предпочитаем устанавливать стенты в жёлчные протоки либо путем чрескожного чрезпеченочного дренирования и стентирования, либо во время проведения процедуры РХПГ — ретроградной холангиопанкреатодуоденографии. Процедура стентирования позволяет повысить качество жизни пациентов и увеличивает продолжительность жизни.
Дистальная резекция поджелудочной железы
Во время этой операции удаляют хвост и часть тела поджелудочной железы, а также зачастую селезенку. К дистальной резекции обычно прибегают при нейроэндокринных опухолях, которые происходят из эндокринных клеток. Экзокринный рак тела и хвоста на момент обнаружения чаще всего успевает сильно распространиться в организме, прорастает в соседние органы, дает метастазы.
Помимо прочих возможных осложнений, удаление селезенки при дистальной резекции поджелудочной железы приводит к снижению защитных сил организма. Человек становится более уязвим к инфекциям.
Отзывы наших пациентов
Типичная история пациентов с раком поджелудочной железы.
Пациент впервые обратился в областную клиническую больницу одного из регионов России в конце 2016 года с жалобами на желтизну глаз и кожных покровов. Диагностирована механическая желтуха, обусловленная объемным процессом в области желчного пузыря.
Выполнена операция, направленная на коррекцию механической желтухи — сформирован холецистоэнтероанастомоз; кроме того, во время ревизии органов брюшной полости было оценено состояние как опухоль головки поджелудочной железы. В связи с большим объемом вовлеченных тканей опухоль признали неоперабельной.
В РОНЦ им.Блохина пациент обратился самостоятельно, где были выполнены компьютерная томография и эндоскопическое УЗИ с пункцией головки поджелудочной железы. По результатам гистологии поставлен диагноз аденокарцинома головки поджелудочной железы. Развернутый клинический диагноз сформулирован как «Рак головки поджелудочной железы T3N1M0». В связи с поражением опухолью верхней брыжеечной вены в операции было отказано, и рекомендовано провести 3 цикла химиотерапии по схеме GEMOX. Пациент самостоятельно обратился к нам по завершению 3-х циклов химиотерапии.
Было выполнено контрольное обследование, в том числе ПЭТ-КТ, КТ с контрастированием: изменение первичного очага в пределах погрешности измерения, регресс региональных метастазов. Рекомендовано выполнение расширенной ГПДР. Операция выполнена перед новым 2017 годом. С помощью интраоперационного гистологического исследования диагноз протоковой аденокарциномы был подтвержден.
Послеоперационное гистологическое и иммуногистохимическое исследования оставили диагноз в силе. Продолжительность операции составила 6,5 часов. Объем резекции — максимальный, со «скелетированием» основных вен, а также резекцией пораженного участка верхней брыжеечной вены с наложением сосудистого анастомоза. Объем кровопотери — 900 мл.
Ранний послеоперационный период без особенностей — на 7-й день пациент переведен в палату. Выписка из стационара произведена на 21-й день. На момент середины 2018 года пациент находится под нашим динамическим наблюдением.
Получить протокол лечения сегодня
Цены на операции гастропанкреатодуоденальной резекции при раке поджелудочной железы в клинике Медицина 24/7.
Давайте взглянем на вопрос по-иному. Пациента интересует, как правило, цена решения «под ключ». В медицине это называется законченный клинический случай. То есть предоперационное обследование, подготовка к операции, собственно сама операция, послеоперационная реабилитация.
У больных раком поджелудочной железы есть возможность уехать лечиться за границу. В таком случае, в общую стоимость хирургического лечения рака поджелудочной железы будет включена стоимость обязательного предоперационного обследования, самой операции, пребывания в отделении реанимации 3-7 дней, пребывания в стационаре 10-15 дней, и контрольного обследования на 25-30-й день перед вылетом, пребывания в гостинице 10-15 дней, страховки от интра- и послеоперационных осложнений без стоимости перелета, проживания, услуг переводчика, а также проезда и проживания сопровождающего лица составляет в среднем 30-35 000 евро в Чехии, 45-50 000 евро в Германии, около 30-45 000 евро в Израиле.
Насколько Вы будете удовлетворены результатом?
Вопрос открытый. В целом, будет выполнена стандартная по международным меркам операция. Вопрос о проведении расширенной ГПДР всегда вызывает у наших зарубежных коллег, при общении в кулуарах международных конференций, на симпозиумах и тренингах, очень большое напряжение! Хотя по причинам, изложенным выше, ожидаемая продолжительность предстоящей жизни после стандартной ГПДР редко превышает 15 месяцев, и она сопоставима с больными без операции, подвергшихся химиолучевому лечению. Расширенная ГПДР выполняется преимущественно в Германии.
Аналогичная ситуация складывается в Москве. Если внимательно поискать в Интернете, то вы найдете упоминание о хирургическом лечении рака примерно в 10 центрах. Позвоните туда сами. Задайте главный вопрос — сколько операций ГПДР выполнено всего, за время их работы, и сколько операций сделано в 2019 году. После этого никаких других вопросов задавать не нужно. В идеальных условиях, когда лицензируется в США каждый вид оперативного вмешательства, если хирург делает меньше, чем 12 ГДПР в год, его квалификация падает, и он просто не допускается до операции. Так меня учили еще в 1990 году, во время прохождения резидентуры в США.
В России наибольший практический опыт обширных гастропанкреатодуоденальных резекций при раке поджелудочной железы накоплен в РОНЦ им.Блохина, в отделении гепатобилиарной хирургии, под руководством профессора М.Ю.Патютко, а также в моей научной группе, ранее существовавшей в рамках отделения гепато-билиарной хирургии Центральной клинической больницы № 6 ОАО «Российские железные дороги» и кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета РГМУ им. Н. И. Пирогова. Сейчас основная операционная активность моей группы сфокусирована на клинической базе кафедры — клинике «Медицина 24/7».
Можно ли одновременно выполнить резекцию печени и поджелудочной железы?
Комбинированная резекция печени и поджелудочной железы — еще более сложная операция, но и ее можно выполнять у некоторых пациентов. Сам факт того, что нужно одновременно удалить часть печени и поджелудочной железы, не является противопоказанием к операции. Такие вмешательства сопровождаются высокими, но не запредельными рисками, и некоторые больные вполне могут их перенести.
Например, в одном научном исследовании 2009 года авторы описывают наблюдение за 40 пациентами 39–69 лет, которые перенесли комбинированную резекцию печени и поджелудочной железы при разных типах рака: холангиокарциномах, нейроэндокринных опухолях, карциноме желчного пузыря, гастроинтестинальных стромальных опухолях, колоректальном раке, метастазах меланомы глаза. В ближайшее время после операций никто из пациентов не погиб. Оказались довольно хорошими показатели пятилетней выживаемости.
Конечно же, такие вмешательства могут быть успешно и с минимальными рисками выполнены только в специализированных клиниках, в которых врачи ежегодно выполняют не одну подобную операцию и имеют большой опыт.
Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.
В клинике «Медицина 24/7» работают опытные хирурги разных специальностей, наши операционные оснащены современным высокотехнологичным оборудованием. Это позволяет нам выполнять многие сложные вмешательства. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробнее.
