МЕДИЦИНА 24/7
Официальный сайт
Содержание:
Резекцией называют операцию, во время которой удаляют часть органа. Наиболее распространенное показание для таких вмешательств на поджелудочной железе — злокачественные новообразования. Такие операции сложны, несут относительно высокие риски и могут быть выполнены не во всех клиниках.
В этой статье мы поговорим о том, какие бывают виды резекции поджелудочной железы, какими осложнениями они могут сопровождаться, и каковы риски.
Блиц-опрос онколога - хирурга Константина Юрьевича Рябова
Поджелудочная железа — орган длиной примерно 15 см, внешне она напоминает грушу. В ней выделяют три части: головку, тело и хвост. Поджелудочная железа находится в верхней части живота позади желудка. Она расположена ретроперитонеально, то есть покрыта брюшиной только с одной стороны. Головку органа охватывает двенадцатиперстная кишка.
Поджелудочная железа состоит из двух типов тканей, каждая из которых выполняет свои функции:
Стоит ли делать операцию? Приведет она к продлению жизни? Или диагноз рак поджелудочной — это приговор, и делать ничего не нужно. Какие осложнения развиваются после операции? Насколько увеличится ожидаемая продолжительность жизни после операции на поджелудочной железе?
Делать или не делать ПДР / ГПДР? Почему такой вопрос существует в голове у пациентов с раком поджелудочной железы? К сожалению, в нашей стране низкое качество хирургической помощи у данной конкретной категории больных. Деградация хирургических школ в большинстве академических учебных учреждений нашей страны приводит к высокой интра- и послеоперационной смертности, а также к неудовлетворительным отдалённым результатам операции. Это очень часто служит основанием для отказа лечащих врачей-онкологов от радикальных вмешательств при раке поджелудочной железы. Аналогичных взглядов придерживаются врачи-смежники — эндокринологи, эндоскописты, просто хирурги. На это наслаивается разнобой в зарубежной и отечественной научной прессе в отношении прогноза выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции.
Почему? Критерии диагноза, классификация опухолей поджелудочной железы, стадирование отличаются в Японии, США и западной Европе.
Самые тяжелые для восприятия пациентами и их родственниками данные — результаты выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции. В среднем, год после операции проживает, по различным данным, от 30 до 70% пациентов; средняя продолжительность предстоящей жизни после ГПДР составляет, по отечественным данным, 12 — 15,5 мес.; пятилетняя выживаемость даже после операций в лучших мировых центрах и комбинированной терапии не превышает 3,5–15,7%. Поэтому, делать операцию или нет — выбор за Вами!
Итак, раз нужно делать операцию панкреатодуоденальную резекцию при раке поджелудочной железы, то как и где ее сделать?
Во-первых. В стандартах NCCN определено, что операцию гастропанкреатодуоденальной резекции требуется проводить сразу после постановки диагноза рака поджелудочной железы, причем даже без гистологической или цитологической верификации, а на основании ПЭТ-КТ и магнитно-резонансной томографии. Это требование связано с тем, что даже во время лапароскопической интраоперационной биопсии поджелудочной железы частота ложноотрицательных ответов превышает 10%. К сожалению, это выясняется уже поздно, после перехода заболевания в неоперабельную стадию. Поэтому мы считаем оправданным после проведения ПЭТ-КТ и МРТ проводить операцию ПДР.
Во-вторых. Рак поджелудочной железы в силу специфики пораженного органа практически сразу поражает микрометастазами всю окружающую поджелудочную железу соединительную ткань, клетки опухоли формирую микрометастазы вдоль сосудисто-нервных пучков по ходу лимфатических сосудов, в ближайших лимфоузлах, в парааортальных лимфоузлах, в стеках воротной и селезеночной вен. Микрометастазы формируются даже при небольших — от 0,4 до 3,5 см одиночных первичных опухолевых очагах РПЖ.
В то же время окончательное решение об объеме ПДР принимают интраоперационно, во время визуального осмотра органов брюшной полости при исключении отдалённых метастазов и местной распространённости процесса. В остальных случаях ситуация расценивается как неоперабельная (нерезектабельная), поскольку считается, что опухолевая инфильтрация забрюшинной клетчатки, включая нервные сплетения и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, делает операцию технически невозможной. Поэтому мы в ходе проведения операции стараемся при любых обстоятельствах выполнить максимально большой объем резекции с резекцией регионарных лимфатических узлов, а также в ряде случаев с сосудистой резекцией, что собственно и повышает выживаемость наших пациентов.
По нашему опыту, наилучшая 5-летняя выживаемость после расширенной ГПДР наблюдается при небольших опухолях головки поджелудочной железы (протоковая аденокарцинома), без визуально определяемой при операции инвазии брыжеечных сосудов, лимфоузлов юкстарегионарного коллектора и отдаленных метастазов.
В-третьих. У большинства больных с раком головки поджелудочной железы не выявлены метастазы в лимфоузлы вокруг хвоста поджелудочной железы, а также метастазы в воротах селезенки, клетчатку средостения. Интересно, что, как правило, не выявляется опухолевого поражения в дистальном направлении по ходу протока поджелудочной железы.
Поэтому важно учитывать в объеме операции характер поражения. В идеале, и гистологический вариант опухоли, поскольку именно он определяет выживаемость пациентов. Так, стандартная ПДР при протоковой аденокарциноме головки панкреаса дает идеальные ближайшие результаты (интра — и послеоперационная летальность 0-5%), неудовлетворенные отдаленные результаты (медиана продолжительности жизни после операции 10-18 месяцев, 5-летней выживаемости нет). В то же время операция при цистаденокарциноме головки поджелудочной железы дает показатель 5-летней выживаемости до 60-78%. Поэтому мы используем не классическую операцию Уиппла, предложенную еще в начале 20 века, а различные ее вариации с частичным сохранением некоторых органов, если это возможно.
В-четвертых. Поскольку в клинике «Медицина 24/7» проводится расширенная ГПДР, то нами чаще всего единым комплексом резецируется головка и тело поджелудочной железы, пилорический отдел желудка вместе с малым сальником и правой половиной большого сальника, 12-перстная кишка, желчный пузырь, дистальная часть общего печеночного протока и полностью общий желчный проток. В удаляемые единым комплексом ткани входят прилежащие соединительная ткань, лимфатические сосуды и узлы, нервные сплетения, фасциально-клетчаточные футляры всех крупных сосудов в области операции. Кроме того, при наличии подозрений на опухолевую инвазию верхней брыжеечной вены, воротной вены, последние резецируются. Кроме того, осуществляется скелетизация всех крупных артерий и вен.
В-пятых. Наши собственные данные и данные японских и американских коллег свидетельствуют, что реальная 5-летняя выживаемость более 15%, а в пределе, при нейроэндокринных опухолях — 85% достигается при максимально расширенной ГПДР, с последующим тщательным гистологическим исследованием всего операционного комплекса, при которой не выявлены, или выявлены одиночные метастазы в лимфоузлы юкстарегионарного коллектора. Однако, большой объем операции сталкивается с другой проблемой — переносимости расширенной ГПДР. Чем шире объем ГПДР, тем выше частота осложнений — послеоперационной диареи, несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза. Удивительно, но длящаяся несколько месяцев после операции диарея косвенно свидетельствует об объеме операции и прогнозирует положительный отдаленный результат расширенной ГПДР.
В-шестых. В России, поскольку при экзокринном РПЖ наиболее часто выполняется стандартная ГПДР, то большинство пациентов умирает в первый год после операции вне зависимости от распространенности опухолевого процесса, 3 года переживают единичные больные. Важно знать, что данные приводимые в большинстве даже научных работ основаны на так называемых таблицах дожития, которые завышают пятилетнюю выживаемость по сравнению с прямыми данными почти в четыре раза; мы же имея опыт наблюдения за сотнями пациентов, начиная с 1996 года, используем только прямые данные наблюдений. Подавляющее большинство пациентов при этом умирает от прогрессирования рака поджелудочной железы из-за развития локальных рецидивов без метастазов в печень после стандартной ГПДР.
В клинической практике выделяют основные радикальные операции при РПЖ, в том числе стандартную ПДР (операцию Уиппла), гастропанкреатодуоденальную резекцию, расширенную ГПДР, панкреатэктомию, дистальные комбинированные резекции ПЖ, расширенную тотальную панкреатодуоденэктомию. Все эти операции крайне сложны технически, поскольку требования к квалификации хирурга включают умение не только определить во время операции объем резекции, выполнить ее, но и провести в определенной последовательности серию восстановительных манипуляций — панкреатоеюностомию, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомию и межкишечный анастомоз. Именно поэтому в составе бригады обычно 4-5 хирургов, а средняя продолжительность операции составляет около 6-8 часов.
Панкреатодуоденальная резекция — самая распространенная операция при раке поджелудочной железы, развившемся из экзокринных клеток. Хирург удаляет головку поджелудочной железы (иногда вместе с телом), часть тонкой кишки, желчный проток, желчный пузырь, регионарные лимфатические узлы, иногда — часть желудка. Такой большой объем вмешательства помогает с максимальной вероятностью удалить всю опухолевую ткань и снизить риск рецидива.
Оставшиеся части кишечника и желудка соединяют, к тонкой кишке подшивают поджелудочную железу и оставшуюся часть желчного протока. Таким образом, после операции желчь и пищеварительный сок продолжают поступать в кишку.
Классически операцию Уиппла выполняют через большой разрез, который проходит по середине живота. Но в некоторых клиниках оснащение и навыки врачей позволяют проводить вмешательство лапароскопически.
Панкреатодуоденальная резекция — сложная операция. Успех и риски сильно зависят от опыта врача. Если в клинике проводят мало таких вмешательств, и врачи не имеют достаточного опыта, осложнения убивают около 15% пациентов. Но даже если операцию проводят опытные врачи, смертность достигает 5%.
Основные осложнения после операции Уиппла:
Причиной этого оказалось наличие микрометастазов и небольших по размеру метастазов в регионарные лимфоузлы по верхнему краю тела поджелудочной железы, в лимфоузлы вокруг сосудов брыжейки, в лимфоузлы вокруг печеночных протоков, которые не удаляются при стандартной технике операции Уиппла. Единственное показание в настоящее время, согласно международным протоколам, для операции Уиппла при раке поджелудочной железы является рак большого дуоденального сосочка, который метастазирует преимущественно в 1-2 группы лимфоузлов, непосредственно прилежащих к головке поджелудочной железы.
Именно по этой причине научными группами в США и Японии параллельно, на смену стандартной ПДР у больных раком головки поджелудочной железы были разработаны методики расширенной ГПДР. При этом удалось снизить послеоперационную летальность с 32 до 8%, а потом и до 5%. Затем добились роста продолжительности жизни после операции, в среднем, до 3 лет, и снижения числа локальных и регионарных рецидивов до 15%, с суммарной отдаленной трехлетней выживаемостью около 35-45%, и пятилетней выживаемостью — 25-30%.
Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция (расширенная ГПДР) представляет собой операцию, суть которой состоит в одновременном удалении комплекса органов, в том числе, головки поджелудочной железы, нижнего отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, входящего отдела тонкой кишки, желчного пузыря, частично — желчных протоков и расположенных рядом лимфатических узлов. Кроме того, расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлечённых в опухолевый процесс артерий с реконструкцией сосудов. Также удаляют забрюшинные лимфатические узлы от чревной артерии до бифуркации подвздошных артерий.
При нерезектабельной РПЖ, в том числе при наличии или угрозе возникновения механической желтухи, желудочно-кишечной непроходимости, при предполагаемой продолжительности жизни пациента свыше 6–7 мес., выполняют паллиативные вмешательства, в том числе, наложение билиодигестивного и гастроеюнального анастомозов.
В случае предполагаемой продолжительности жизни более 1-2 мес. мы предпочитаем устанавливать стенты в жёлчные протоки либо путем чрескожного чрезпеченочного дренирования и стентирования, либо во время проведения процедуры РХПГ — ретроградной холангиопанкреатодуоденографии. Процедура стентирования позволяет повысить качество жизни пациентов и увеличивает продолжительность жизни.
Во время этой операции удаляют хвост и часть тела поджелудочной железы, а также зачастую селезенку. К дистальной резекции обычно прибегают при нейроэндокринных опухолях, которые происходят из эндокринных клеток. Экзокринный рак тела и хвоста на момент обнаружения чаще всего успевает сильно распространиться в организме, прорастает в соседние органы, дает метастазы.
Помимо прочих возможных осложнений, удаление селезенки при дистальной резекции поджелудочной железы приводит к снижению защитных сил организма. Человек становится более уязвим к инфекциям.
Пациент впервые обратился в областную клиническую больницу одного из регионов России в конце 2016 года с жалобами на желтизну глаз и кожных покровов. Диагностирована механическая желтуха, обусловленная объемным процессом в области желчного пузыря.
Выполнена операция, направленная на коррекцию механической желтухи — сформирован холецистоэнтероанастомоз; кроме того, во время ревизии органов брюшной полости было оценено состояние как опухоль головки поджелудочной железы. В связи с большим объемом вовлеченных тканей опухоль признали неоперабельной.
В РОНЦ им.Блохина пациент обратился самостоятельно, где были выполнены компьютерная томография и эндоскопическое УЗИ с пункцией головки поджелудочной железы. По результатам гистологии поставлен диагноз аденокарцинома головки поджелудочной железы. Развернутый клинический диагноз сформулирован как «Рак головки поджелудочной железы T3N1M0». В связи с поражением опухолью верхней брыжеечной вены в операции было отказано, и рекомендовано провести 3 цикла химиотерапии по схеме GEMOX. Пациент самостоятельно обратился к нам по завершению 3-х циклов химиотерапии.
Было выполнено контрольное обследование, в том числе ПЭТ-КТ, КТ с контрастированием: изменение первичного очага в пределах погрешности измерения, регресс региональных метастазов. Рекомендовано выполнение расширенной ГПДР. Операция выполнена перед новым 2017 годом. С помощью интраоперационного гистологического исследования диагноз протоковой аденокарциномы был подтвержден.
Послеоперационное гистологическое и иммуногистохимическое исследования оставили диагноз в силе. Продолжительность операции составила 6,5 часов. Объем резекции — максимальный, со «скелетированием» основных вен, а также резекцией пораженного участка верхней брыжеечной вены с наложением сосудистого анастомоза. Объем кровопотери — 900 мл.
Ранний послеоперационный период без особенностей — на 7-й день пациент переведен в палату. Выписка из стационара произведена на 21-й день. На момент середины 2018 года пациент находится под нашим динамическим наблюдением.
Давайте взглянем на вопрос по-иному. Пациента интересует, как правило, цена решения «под ключ». В медицине это называется законченный клинический случай. То есть предоперационное обследование, подготовка к операции, собственно сама операция, послеоперационная реабилитация.
У больных раком поджелудочной железы есть возможность уехать лечиться за границу. В таком случае, в общую стоимость хирургического лечения рака поджелудочной железы будет включена стоимость обязательного предоперационного обследования, самой операции, пребывания в отделении реанимации 3-7 дней, пребывания в стационаре 10-15 дней, и контрольного обследования на 25-30-й день перед вылетом, пребывания в гостинице 10-15 дней, страховки от интра- и послеоперационных осложнений без стоимости перелета, проживания, услуг переводчика, а также проезда и проживания сопровождающего лица составляет в среднем 30-35 000 евро в Чехии, 45-50 000 евро в Германии, около 30-45 000 евро в Израиле.
Насколько Вы будете удовлетворены результатом?
Вопрос открытый. В целом, будет выполнена стандартная по международным меркам операция. Вопрос о проведении расширенной ГПДР всегда вызывает у наших зарубежных коллег, при общении в кулуарах международных конференций, на симпозиумах и тренингах, очень большое напряжение! Хотя по причинам, изложенным выше, ожидаемая продолжительность предстоящей жизни после стандартной ГПДР редко превышает 15 месяцев, и она сопоставима с больными без операции, подвергшихся химиолучевому лечению. Расширенная ГПДР выполняется преимущественно в Германии.
Аналогичная ситуация складывается в Москве. Если внимательно поискать в Интернете, то вы найдете упоминание о хирургическом лечении рака примерно в 10 центрах. Позвоните туда сами. Задайте главный вопрос — сколько операций ГПДР выполнено всего, за время их работы, и сколько операций сделано в 2019 году. После этого никаких других вопросов задавать не нужно. В идеальных условиях, когда лицензируется в США каждый вид оперативного вмешательства, если хирург делает меньше, чем 12 ГДПР в год, его квалификация падает, и он просто не допускается до операции. Так меня учили еще в 1990 году, во время прохождения резидентуры в США.
В России наибольший практический опыт обширных гастропанкреатодуоденальных резекций при раке поджелудочной железы накоплен в РОНЦ им.Блохина, в отделении гепатобилиарной хирургии, под руководством профессора М.Ю.Патютко, а также в моей научной группе, ранее существовавшей в рамках отделения гепато-билиарной хирургии Центральной клинической больницы № 6 ОАО «Российские железные дороги» и кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета РГМУ им. Н. И. Пирогова. Сейчас основная операционная активность моей группы сфокусирована на клинической базе кафедры — клинике «Медицина 24/7».
Комбинированная резекция печени и поджелудочной железы — еще более сложная операция, но и ее можно выполнять у некоторых пациентов. Сам факт того, что нужно одновременно удалить часть печени и поджелудочной железы, не является противопоказанием к операции. Такие вмешательства сопровождаются высокими, но не запредельными рисками, и некоторые больные вполне могут их перенести.
Конечно же, такие вмешательства могут быть успешно и с минимальными рисками выполнены только в специализированных клиниках, в которых врачи ежегодно выполняют не одну подобную операцию и имеют большой опыт.
Материал подготовлен
В клинике «Медицина 24/7» работают опытные хирурги разных специальностей, наши операционные оснащены современным высокотехнологичным оборудованием. Это позволяет нам выполнять многие сложные вмешательства. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробнее.
