Операци Гартмана

Операция Гартмана (Хартмана) – хирургическое вмешательство, во время которого удаляют часть толстой кишки и накладывают колостому – отверстие, соединяющее верхний оставшийся конец кишечника с поверхностью кожи, для отхождения стула. Основным показанием к данной операции являются злокачественные опухоли ободочной, прямой и сигмовидной кишки, когда нет возможности просто удалить пораженную часть кишечника и сразу наложить анастомоз.

Показания

Изначально операция по методу Гартмана была разработана для лечения рака кишечника, но к настоящему времени показания к ее применению расширились. На данный момент самым частым поводом для проведения данного хирургического вмешательства является осложненный дивертикулит. Дивертикулы представляют собой небольшие (0,5-1 см) выпячивания в виде мешочков на стенке толстой кишки. Воспаление дивертикула называется дивертикулитом. Хирургическое лечение при этой патологии показано в 20–30% случаев.

Выбирая тактику хирургического лечения осложненного дивертикулита, врачи ориентируются на классификацию Хинчи. В соответствии с ней, выделяют четыре стадии заболевания:

• I стадия – дивертикулит, осложненный параколическим абсцессом (гнойником рядом с ободочной кишкой).
• II стадия – дивертикулит, осложненный абсцессом в области таза или забрюшинного пространства.
• III стадия – дивертикулит, осложненный гнойным перитонитом (воспалением в брюшной полости).
• IV стадия – дивертикулит, осложненный фекальным (каловым) перитонитом, вызванным попаданием каловых масс из толстой кишки в брюшную полость.

Операция Гартмана считается предпочтительным методом лечения при III и IV стадиях осложненного дивертикулита.

Вторым наиболее распространенным показанием являются злокачественные опухоли нижнего отдела ободочной, сигмовидной кишки и прямой кишки. При кишечной непроходимости, перфорации стенки кишечника (образовании сквозного отверстия) и сильном кровотечении операцию Гартмана выполняют в экстренном порядке. Когда показано плановое хирургическое лечение, методике Хартмана при раке кишечника отдают предпочтение в следующих случаях:

• Невозможно наложить анастомоз сразу после того, как хирург удалил пораженную толстую, прямую или сигмовидную кишку.
• Ослабленное состояние больного, тяжелые сопутствующие заболевания, из-за которых он не может перенести длительную операцию.

Также операция по методу Гартмана может быть показана при ряде других заболеваний:

• кишечная непроходимость, когда кишка перекручивается, образует аномальные петли («заворот кишок»);
• перфорация (разрыв) стенки кишечника, вызванная инородным телом или случайно произошедшая во время колоноскопии;
• лимфома;
• обширные метастазы в области таза;
• болезнь Крона;
• травмы, во время которых была повреждена ободочная, сигмовидная или прямая кишка;
• несостоятельность кишечного анастомоза;
• псевдомембранозный колит;
• выпадение прямой кишки;
• лейомиосаркома – редкая злокачественная опухоль из гладкомышечной ткани;
• язвенный колит;
• тяжелое лучевое поражение кишечника;
• забрюшинные кровотечения.

Подготовка к операции

Если хирургическое вмешательство проводится в экстренном порядке, то на подготовку к нему отводится минимум времени. Проводят быстрый осмотр, минимальное обследование, чтобы оценить состояние пациента, и его сразу доставляют в операционную.

Подготовка к плановому хирургическому вмешательству начинается с предварительной консультации врача. Во время нее пациент должен рассказать доктору о том, какими он страдает сопутствующими заболеваниями, какие принимает лекарства, не было ли у него аллергических реакций на введение каких-либо препаратов. Проводят обследование, которое помогает уточнить диагноз, оценить характер, локализацию и степень распространенности патологического процесса, правильно спланировать хирургическое лечение.

Также нужно пройти стандартное предоперационное обследование, которое обычно включает следующие процедуры:

• общие анализы крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• исследование свертываемости крови;
• исследование группы крови AB0 и резус-фактора;
• анализы на инфекционные заболевания: ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты;
• ЭКГ;
• консультация терапевта, по показаниям – других врачей-специалистов.

В течение нескольких дней перед хирургическим вмешательством нужно придерживаться легкой диеты, направленной на разгрузку кишечника и предотвращение запоров. Рацион должен быть полноценным и содержать мясо, фрукты, овощи. Накануне и в день проведения вмешательства кишечник очищают с помощью слабительных, клизм. Вмешательство проводят под наркозом, поэтому за 8–10 часов до него нельзя принимать пищу и пить.

Как проводится хирургическое вмешательство?

Хирургическое вмешательство может быть выполнено лапароскопически – через несколько проколов в брюшной стенке. Преимущества лапароскопических вмешательств в том, что они менее травматичны, по сравнению с открытыми, после них более короткий период восстановления, реже развиваются осложнения. Однако, некоторых пациентов приходится оперировать через разрез. В экстренных случаях чаще всего прибегают к лапаротомии.

Хирургическое вмешательство состоит из трех этапов:

1. Резекция – удаление участка ободочной, сигмовидной или прямой кишки, пораженного злокачественной опухолью.
2. Ушивание нижней части оставшейся прямой кишки.
3. Создание колостомы – отверстия, соединяющего верхнюю часть оставшейся кишки с кожей.

В некоторых случаях, когда произойдет полное заживление тканей, можно закрыть колостому и восстановить толстую кишку. У некоторых пациентов колостома остается постоянно.

Преимущества операции Хартмана

Хирургическое вмешательство получило свое название по фамилии французского хирурга Анри Альберта Гартмана, который впервые описал данную методику на 30-м Конгрессе Французской хирургической ассоциации в 1921 году. Гартман описал клинические случаи двух пациентов с обструктивным (заблокировавшем просвет кишечника) раком сигмовидной кишки. У этих больных был удален участок сигмовидной кишки, наложена колостома и наглухо ушит конец прямой кишки.

Методика Хартмана была предложена как альтернатива абдоминоперинеальной резекции, применявшейся с 1908 года. Во время этой операции делают разрезы на животе и в области промежности, удаляют пораженную нижнюю часть кишечника и выводят стому в естественном месте – там, где раньше находился анус. При всех преимуществах абдоминоперинеальной резекции, при злокачественных опухолях, которые располагаются высоко, она сопровождается довольно высокой смертностью – 38%. Вмешательство по методу Хартмана помогло снизить смертность среди таких пациентов до 8,8%.

В целом можно выделить следующие основные преимущества операции Гартмана в лечении рака кишечника:

• ее можно проводить у ослабленных пациентов без высокого риска осложнений;
• это возможность быстро устранить кишечную непроходимость и дать кишке время на «отдых», после чего можно восстановить ее целостность;
• вмешательство по методу Хартмана относительно простое и поэтому может быть выполнено практически в любом хирургическом отделении;
• этот вид хирургического вмешательства зачастую является предпочтительным в экстренных ситуациях.

Риски и возможные осложнения

Как и любое хирургическое вмешательство, операции Хартмана сопровождаются определенными рисками. Возможные осложнения:

• Кишечная непроходимость в результате паралича кишечной стенки (илеус). Зачастую с этим состоянием удается справиться с помощью консервативных мер: разгрузки кишечника, инфузионной терапии, кормления специальными смесями через назогастральный зонд. В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство.
• Различные проблемы со стороны колостомы.
• Пневмония (воспаление легких). Снизить риск этого осложнения помогает дыхательная гимнастика в послеоперационном периоде. Если пациент является курильщиком, то до хирургического вмешательства крайне важно отказаться от вредной привычки.
• Тромбоз вен нижних конечностей. Для профилактики этого осложнения назначают антикоагулянты («кроверазжижающие» препараты). Пациента стараются как можно раньше поставить на ноги, рекомендуют чаще ходить, применяют компрессионное белье.
• Тромбоэмболия легочной артерии – опасное состояние, при котором фрагмент тромба отрывается и блокирует сосуд в легких.
• Кровотечение в некоторых случаях настолько сильное, что может потребовать переливания крови, проведения повторного хирургического вмешательства.
• Нарушения в интимной сфере. У некоторых мужчин во время операции происходит повреждение нервов, которые обеспечивают эрекцию. Некоторые женщины начинают испытывать боль во время половых актов.
• Инфекционные осложнения.

Большинство пациентов переносят операцию Гартмана без серьезных осложнений. Риски повышены у пожилых больных, людей, имеющих сахарный диабет, сердечно-сосудистые и другие серьезные сопутствующие заболевания, избыточный вес, ожирение, у курильщиков.

В международной клинике Медика24 обеспечены все условия, чтобы свести риск осложнений к минимуму. У нас работают ведущие хирурги, каждый пациент перед хирургическим лечением проходит тщательное обследование. Для обсуждения сложных клинических случаев мы собираем врачебные консилиумы.

Восстановительный период

В послеоперационном периоде проводят следующие мероприятия:

• Пациентам, перенесшим операцию Гартмана по поводу рака и других патологий, необходима ранняя мобилизация для профилактики осложнений. Обычно вставать разрешают уже на следующий день.
• Перевязки раны необходимо проводить ежедневно. Обычно швы снимают на десятый день.
• В первые дни в ране может быть оставлен дренаж для оттока сукровицы и другого содержимого.
• Возвращаться к привычному питанию нужно постепенно. Сначала пациент получает парентеральное питание, может быть установлен назогастральный зонд (обычно на 48 часов). Пациенту разрешают принимать жидкости, потом постепенно в рацион вводят жидкую пищу. Первый стул отходит чаще всего через 4–5 дней после операции.
• Если пациента беспокоят боли, ему назначают обезболивающие препараты.
• Может быть назначен курс антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений.

Пациента выписывают домой, как правило, через 5 дней. Сроки выписки зависят от того, как быстро произойдет заживление, нормализуется состояние пациента, и восстановится работа его кишечника. Стул теперь будет отходить через колостому – на ней закрепляют специальный мешок-калоприемник. Перед выпиской врач инструктирует пациента, как правильно ухаживать за колостомой, менять калоприемники.

Хирургическое вмешательство по методу Хартмана относительно несложное, тем не менее, оно требует от хирурга определенного уровня опыта и мастерства, тщательной оценки показаний и противопоказаний, правильного ведения пациента в послеоперационном периоде. От этого напрямую зависит эффективность лечения и риск развития осложнений. Доверьтесь опыту и профессионализму ведущих хирургов международной клинике Медика24. Наши врачи принимают пациентов в плановом порядке и проводят экстренные хирургические вмешательства.