Лечение болезни Крона

2021-05-18T16:29:00+03:00

Болезнь Крона относится к хроническим воспалительным заболеваниям кишечника. В стенке кишки развивается воспаление, которое зачастую распространяется на глубокие слои, приводит к нарушениям пищеварения (сильная диарея, недостаточное питание, потеря веса) и способно вызвать некоторые серьезные осложнения. Болезнь Крона относится к предраковым состояниям: у таких пациентов существенно повышен риск развития злокачественной опухоли в толстой кишке.

От болезни Крона невозможно излечиться полностью. Тем не менее, современные методы лечения помогают значительно уменьшить симптомы и даже привести к долгосрочной ремиссии. Многие больные ведут активную, полноценную жизнь. В Международной клинике Медика24 применяются все современные методики борьбы с этим заболеванием. Наши опытные врачи применяют лекарственные препараты новейших поколений, проводят хирургические вмешательства любой степени сложности в операционной, оснащенной современным оборудованием.

Причины развития заболевания и факторы риска

Точные причины развития болезни Крона неизвестны. Ранее считалось, что к заболеванию приводят некоторые особенности питания и хронический стресс. В настоящее время установлено, что эти факторы могут способствовать прогрессированию патологических изменений в кишечнике, но не приводят к ним напрямую. Согласно современным представлениям, болезнь Крона развивается в результате влияния разных факторов:

• Нарушение работы иммунной системы. Иммунитет начинает неправильно реагировать на патогены и атаковать собственные ткани организма, в том числе стенку кишки. Считается, что к этому расстройству приводят определенные бактериальные или вирусные инфекции. Однако, пока установить, какие возбудители обладают этим эффектом, не удалось.
• Наследственность. У 20% пациентов есть близкие родственники, у которых ранее уже была диагностирована болезнь Крона. Возможно, за предрасположенность к заболеванию отвечают некоторые гены. Но у многих больных семейный анамнез совершенно не отягощен.
• Особенности микрофлоры кишечника и влияние внешних факторов. Их роль в настоящее время обсуждается.

Также известны некоторые факторы риска:

• Возраст. Болезнь Крона может развиваться в любых возрастных группах, но чаще всего ее диагностируют у 30-летних людей.
• Этническое происхождение. Чаще всего болезнь Крона диагностируют у белых, особенно евреев-ашкенази. Но в настоящее время распространенность заболевания растет и среди чернокожего населения США, Великобритании.
• Курение. Это самый значимый фактор риска, на который можно повлиять. Вредная привычка не только способствует развитию заболевания, но и делает его течение более тяжелым. Курильщики с болезнью Крона чаще, чем некурящие, нуждаются в хирургическом лечении.
• Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Например, к этой группе относится ибупрофен. Эти лекарственные препараты не повышают риск развития болезни Крона, но могут вызывать воспаление в кишечнике, которое усугубляет ее течение.

Симптомы

Болезнь Крона может протекать по-разному. Иногда ее симптомы нарастают постепенно, а иногда возникают внезапно. В патологический процесс могут быть вовлечены разные отделы кишечника, в зависимости от этого, в соответствии с Монреальской классификацией, выделяют несколько форм заболевания:

• Терминальный илеит – с поражением конечного отдела подвздошной кишки.
• Колит – с поражением толстой кишки.
• Илеоколит – с поражением подвздошной и толстой кишки.

Все три формы могут сочетаться с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, прямой кишки, ануса. В редких случаях верхние отделы кишечника и аноректальная зона поражаются отдельно.

Если с момента появления первых симптомов прошло менее 6 месяцев, то говорят об остром течении болезни Крона. Хроническое течение бывает непрерывным и рецидивирующим – когда на фоне лечения у больного отмечаются ремиссии более 6 месяцев, а затем снова происходит рецидив. В зависимости от того, насколько длинный участок кишки в совокупности поражен, болезнь Крона бывает локализованной (менее 30 см) и распространенной (более 100 см).

Симптоматика зависит от всех этих особенностей. В активной стадии болезнь Крона может проявляться такими симптомами, как диарея, повышение температуры тела более 38 градусов, боль и спазмы в животе, постоянное чувство усталости, язвы на слизистой оболочке рта, примеси крови в стуле, снижение аппетита, потеря веса. У некоторых пациентов образуются свищи в области ануса – отверстия, которые соединяют кишку с поверхностью кожи. При этом беспокоят боли, из свища выделяется содержимое кишки.

При тяжелом течении болезни Крона может возникать ряд внекишечных проявлений: воспалительные изменения со стороны кожи, глаз, суставов, воспаление печени, желчных протоков, железодефицитная анемия, камни в почках.

Возможные осложнения болезни Крона:

• Кишечная непроходимость. В процессе заживления язв в стенке кишки образуются рубцы, которые блокируют ее просвет и нарушают прохождение стула. В таких случаях показано хирургическое лечение.
• Язвы. Они могут появляться не только в кишке, но и на слизистой оболочке ротовой полости, в области ануса.
• Свищи. Это патологические отверстия, которые могут соединять петли кишки между собой, с другими органами (например, мочевым пузырем, влагалищем), поверхностью кожи в области ануса.
• Абсцесс. Этим термином называется полость с гноем. При болезни Крона она формируется в результате гнойного воспаления в свище.
• Трещина заднего прохода представляет собой небольшой разрыв тканей. Она может инфицироваться или приводить к возникновению свища.
• Истощение. Диарея, боль и спазмы в животе могут затруднить прием пищи и усвоение важных веществ. Из-за этого больной сильно теряет в весе. У некоторых пациентов развивается B12-дефицитная анемия, из-за того что не усваивается витамин B12.
• Рак. Болезнь Крона относится к предраковым состояниям и повышает риск развития рака толстой кишки. Кроме того, пациенты получают терапию иммуносупрессорами. Эти препараты подавляют иммунитет и повышают риск развития лимфомы, рака кожи, ряда других злокачественных новообразований.
• Тромбоз. При болезни Крона повышается риск образования тромбов в сосудах нижних конечностей.

Методы диагностики

Чтобы обнаружить патологические изменения в кишечнике при болезни Крона, применяют следующие методы диагностики:

• Колоноскопия – эндоскопическое исследование толстой кишки с помощью специального инструмента в виде тонкого гибкого шланга, колоноскопа. Во время этой процедуры врач-эндоскопист осматривает слизистую кишки на всем протяжении и, обнаружив патологически измененные ткани, может сразу удалить их образец и отправить на гистологическое исследование в лабораторию (провести биопсию). Обнаружение воспалительных элементов – гранулем – во время изучения ткани под микроскопом помогает подтвердить диагноз болезни Крона.
• Видеокапсульная эндоскопия в некоторых случаях может быть применена как альтернатива колоноскопии. Пациента просят проглотить небольшую капсулу, в которую встроена миниатюрная видеокамера. Она проходит через весь пищеварительный тракт и записывает изображение.
• Компьютерная томография помогает оценить состояние не только кишечника, но и других органов. Зачастую проводят КТ-энтерографию – КТ в сочетании с применением контрастного раствора. Это исследование в настоящее время практически полностью заменило рентгенографию с контрастом, которая широко применялась ранее.
• Магнитно-резонансная томография особенно полезна для оценки свищей.
• Баллонно-ассистированная энтероскопия – эндоскопическое исследование тонкой кишки с помощью специального эндоскопа и трубки с раздуваемым баллоном. Во время этой процедуры, так же, как и во время колоноскопии, можно провести биопсию.

Лабораторные исследования при болезни Крона включают общий анализ крови, тесты на инфекции, копрограмму, анализ стула на скрытую кровь, на наличие паразитарных инфекций.

Лечение болезни Крона

Единой схемы лечения болезни Крона для всех пациентов не существует. Терапию для каждого пациента подбирают индивидуально, а в некоторых случаях показаны и хирургические вмешательства. Основные цели лечения: уменьшить воспаление, которое вызывает симптомы заболевания, минимизировать риск осложнений и улучшить прогноз. Если удалось уменьшить симптомы и улучшить качество жизни пациента – это можно считать успехом. В лучшем случае удается добиться длительной ремиссии.

Основные направления в лечении болезни Крона:

• диета;
• медикаментозная терапия;
• хирургические вмешательства;
• психосоциальная поддержка.

Диетические рекомендации

Универсальной диеты, которая могла бы улучшить состояние всех пациентов с болезнью Крона, не существует. В первую очередь, больной должен разобраться, какие продукты вызывают у него ухудшение, и постараться исключить их из рациона. Задача диеты при болезни Крона – разгрузить кишечник, дать ему «отдохнуть», чтобы он мог восстановиться.

Продукты, которые чаще всего приводят к усугублению течения заболевания: алкоголь в любом виде, масло, майонез, маргарин, газированные напитки, кофе, чай, шоколад, кукуруза, молочные продукты (если пациент страдает непереносимостью лактозы), жирная, жареная пища, продукты с высоким содержанием клетчатки, чечевица, фасоль, бобовые, капуста, брокколи, лук, орехи и семечки, сырые фрукты и овощи, красное мясо, острое, цельнозерновые продукты, отруби.

Пациенту рекомендуют вести пищевой дневник, записывать в него всё, что он ел, делать отметки о своем самочувствии. Это помогает выявить все нежелательные продукты и подобрать оптимальный рацион. От некоторых видов пищи не обязательно отказываться вовсе. Например, если симптомы усиливают сырые овощи, можно попробовать употреблять их в вареном виде. Если проблемы вызывает мясо, то можно попробовать перейти на фарш. Составление диеты – это определенная работа, которая занимает некоторое время, и ее должен выполнять пациент вместе с лечащим врачом и диетологом.

Многим пациентам, особенно тем, у кого имеются симптомы нарушения проходимости кишечника, рекомендуется исключить продукты, богатые клетчаткой. Это нужно, чтобы уменьшить объем стула и не допустить развития кишечной непроходимости.

Медикаментозная терапия

Так как болезнь Крона является воспалительным заболеванием кишечника, то нередко ее лечение начинают с противовоспалительных препаратов:

• Глюкокортикостероиды – препараты гормонов коры надпочечников. Они обладают мощным противовоспалительным действием, но эффективны не у всех пациентов с болезнью Крона. Кортикостероиды можно применять кратковременно (в течение 3–4 месяцев) для уменьшения симптомов или для достижения ремиссии. В некоторых случаях их сочетают с иммуносупрессорами – препаратами, подавляющими иммунные реакции. В настоящее время к глюкокортикостероидам обычно прибегают, когда больному не помогают другие методы лечения.
• Пероральные 5-аминосалицилаты широко применялись в прошлом, но в настоящее время показания к их назначению существенно ограничены.

Иммуносупрессоры тоже подавляют воспаление путем угнетения работы иммунной системы. Их нередко применяют в комбинациях, чтобы повысить эффективность лечения:

• Азатиоприн и меркаптопурин – два иммуносупрессора, которые наиболее часто применяют для лечения воспалительных заболеваний кишечника. Во время курса лечения врач должен тщательно наблюдать за состоянием пациента, контролировать показатели крови. Иммуносупрессоры могут настолько ослабить иммунную систему, что повысится риск развития опасных инфекций. Кроме того, они могут привести к воспалению печени. Если начали развиваться эти осложнения – врач должен своевременно их выявить и изменить схему лечения.
• Метотрексат применяется у некоторых пациентов, которым не помогают другие методы лечения. Этот препарат также может вызывать серьезные побочные эффекты и требует контроля состояния пациента, лабораторных показателей во время курса терапии.

Препараты для биологической терапии (биопрепараты) прицельно воздействуют на определенные белки, которые вырабатываются иммунной системой. Это современная группа лекарственных средств, к ней относятся:

• Натализумаб (Тисабри) и ведолизумаб (Энтивио) не позволяют определенным белкам иммунной системы – интегринам – взаимодействовать с клетками слизистой оболочки кишечника. Натализумаб может вызывать очень опасное осложнение – прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию – поэтому показания к его применению сильно ограничены. Для ведолизумаба таких рисков выявлено не было.
• Инфликсимаб (Ремикейд), адалимумаб (Хумира) и цертолизумаб пегол (Цимзия) входят в группу ингибиторов TNF. Они блокируют белок иммунной системы, который называется фактором некроза опухолей.
• Устекинумаб (Стелара) – наиболее современный препарат, который начал применяться совсем недавно. Он влияет на эффект интерлейкина, белка, принимающего участие в воспалении.

Также при болезни Крона применяют некоторые антибиотики, например, ципрофлоксацин, метронидазол. Считается, что антибактериальные препараты помогают уничтожить болезнетворные микроорганизмы, которые привели к сбою в работе иммунной системы. Кроме того, антибиотики помогают уменьшить отток содержимого свищей и абсцессов, а иногда и полностью их устранить.

Все препараты, описанные выше, относятся к лекарственным средствам, которые помогают контролировать течение болезни Крона. Параллельно проводят симптоматическую терапию. Назначают препараты, которые помогают справиться с проявлениями заболевания:

• Противодиарейные препараты. Такие лекарственные средства, как метамуцил и метилцеллюлоза помогают справиться с легкой и умеренной диареей. При тяжелой диарее помогает лоперамид.
• Анальгетики. В ряде случаев при болезни Крона применяются такие обезболивающие препараты, как ацетаминофен (парацетамол), ибупрофен, напроксен. Однако, в некоторых случаях они могут усугубить течение заболевания и ухудшить симптомы.
• Витамины и минералы. Они могут быть назначены, если из-за нарушения питания в организм пациента не поступают необходимые вещества.

Хирургическое лечение

Выделяют 4 группы показаний к хирургическому лечению при болезни Крона:

1. Неэффективность медикаментозной терапии, когда лекарственные препараты не могут уменьшить симптомы.
2. Острые осложнения: кишечное кровотечение, перфорация (образование отверстия) стенки кишки, токсическая дилятация ободочной кишки (редкое осложнение, при котором кишка расширяется более 6 см и возникают признаки интоксикации – отравления организма веществами, которые поступают в кровь через стенку кишки).
3. Хронические осложнения: стриктуры (рубцовые сужения) кишки, инфильтрат в брюшной полости, кишечные свищи, неоплазия (изменение клеток слизистой оболочки, которое может привести к развитию злокачественной опухоли).
4. Задержка физического развития – обычно отмечается при поражении верхних отделов кишечника.

По статистике, в хирургическом лечении в тот или иной момент времени нуждается более 70% пациентов с болезнью Крона. Решение о том, что нужно проводить операцию – всегда очень сложное, врачи стараются его принимать только в крайних случаях. Специалисты в международной клинике Медика24 всегда тщательно оценивают все потенциальные преимущества и риски, при необходимости мы собираем консилиумы с участием экспертов.

В большинстве случаев при болезни Крона выполняют резекцию кишки – удаление ее части. Это помогает уменьшить симптомы, но не приводит к полному излечению. Может произойти рецидив в другой части кишечника:

Риск рецидива можно снизить с помощью медикаментозных препаратов. Важной мерой профилактики является отказ от курения. Тем не менее, у 50% пациентов в дальнейшем требуется повторное хирургическое вмешательство. Чем больший участок кишки приходится удалять, в том числе во время последующих резекций, тем выше риск развития осложнения – синдрома короткой кишки. Из-за потери большой части кишечника нарушается всасывание питательных веществ, развивается недостаточность кишечного пищеварения. Это состояние проявляется в виде диареи, потери веса, общей слабости, анемии, отеков, судорог в мышцах, признаков гиповитаминозов.

В случаях, когда это возможно, врачи стараются прибегать к органосохраняющим операциям. Например, при стриктурах кишки выполняют вмешательства, направленные на восстановление нормальной ширины ее просвета: стриктуропластику, дилатацию стриктур.

Прогноз

Полностью излечиться от болезни Крона невозможно. Чаще всего она протекает в течение длительного времени с периодами обострений и ремиссий. Иногда течение бывает очень тяжелым, с мучительными болями. Тем не менее, современное лечение позволяет обеспечить для большинства пациентов нормальное качество жизни: они могут заниматься привычными делами, работать, практически не испытывать симптомов. Инвалидизация происходит в 10% случаев.

Показатели смертности от болезни Крона в настоящее время низкие. В основном пациенты погибают от злокачественных опухолей кишки. Поэтому всем людям с болезнью Крона нужно регулярно наблюдаться у врача, проходить рекомендованные скрининговые исследования. В некоторых случаях смерть наступает от осложнений тромбозов.

В Международной клинике Медика24 применяются наиболее современные методы лечения в соответствии с последними международными рекомендациями. Наши врачи применяют лекарственные препараты новейших поколений. Это позволяет значительно улучшить прогноз, держать под контролем течение заболевания у большинства пациентов.

Материал подготовлен врачом-хирургом Международной клиники Медика24, онкологом, эндоскопистом Рябовым Константином Юрьевичем.