Иммунотерапия рака: Нобелевская премия по медицине 2018

Петр Сергеев:

Безусловно, потому что нагрузка большая, к сожалению, по причине высокой заболеваемости. А позвонить куда? В регистратуру? Если пациент позвонит в регистратуру и скажет: «Вы знаете, меня тошнит», какова будет реакция человека, который взял телефон в регистратуре? Поэтому проблема именно в этом. В частных клиниках врачи сформировали собственную базу пациентов, существуют специальные отделы, которые занимаются контролем качества проведения лечения, они обзванивают пациентов, спрашивают, как у них дела. И в данном случае возникновение побочных эффектов, соответственно, делается коррекция их состояния. Но мы шагнули дальше — мы разработали свою систему предотвращения побочных эффектов задолго до проведения химиотерапии.

Эльхан Ибрагимов:

Вы уже знаете, что ожидать?

Петр Сергеев:

Естественно, в этом нет ничего сложного. Зная побочные эффекты препаратов, зная их механизмы действия, я за 2 дня, за 1 день не только предупреждаю пациента, полностью рассказываю ему о тех реакциях, которые возможны, но и сразу я ему предоставляю препараты. То есть когда он уезжает домой, у него в сумке лежат все препараты, которые по дням, по числам расписаны, когда он что должен принимать. Понятно, они все очень насторожены. Но когда они приезжают на второй курс химиотерапии, на третий, они перестают бояться этого лечения. Соответственно, когда пациент перестает бояться лечения, у него другой психоэмоциональный настрой, и врачу намного легче работать. И я не удивлюсь, если какие-то потом будут у нас исследования, которые покажут, что при нормальном психоэмоциональном настрое и выживаемость пациентов будет другая.

Эльхан Ибрагимов:

Петр Сергеевич, но все же мы сказали про химиотерапию. Что Вы ожидаете от иммунотерапии, что Вы рекомендуете пациентам?

Петр Сергеев:

Поскольку направление достаточно новое и контроль за состоянием пациента, я бы сказал, несерьезный в нашей стране, то иммунотерапия должна проводиться в специализированных онкологических стационарах, то есть там, где есть отделение онкологии, там, где есть врачи, которые знакомы с этой проблемой. Речь идет не просто об онкологах, не просто о химиотерапевтах, а это действительно врачи, которые трогали этих пациентов, которые трогали эти кейсы, эти схемы и знают побочные эффекты и как с ними бороться.

Побочные эффекты химио- и иммунотерапии кардинально разные. Химиотерапия — побочные эффекты временные, и их можно побороть достаточно легко путем приема специальных препаратов. Что же касается иммунотерапии, то побочные эффекты аутоиммунные, то есть речь идет о том, что мы возбуждаем иммунную систему, и когда пациент прекратил даже принимать иммунотерапию, и мы достигли хорошего результата, эта иммунная система остается в возбужденном состоянии. То есть клетки иммунитета суперактивные, и они начинают заниматься самодеятельностью. Это я говорю очень грубо, доступным языком. Они могут влиять на работу органов и систем, тем самым вызывая какие-то реакции. Но механизмы этих побочных эффектов изучены, это не что-то новое. Поэтому еще раз повторяю, что существуют препараты, которые ликвидируют эти побочные эффекты. Но поскольку направление новое, эти пациенты должны тщательно наблюдаться.

Если пациент проходит иммунотерапию, то он должен быть где-то рядом с этим врачом либо рядом с этим центром. А если пациент тяжелый, то однозначно он должен проходить иммунотерапию в условиях стационара. И после длительного наблюдения потом врач, если он увидит, что пациент стабилен, и мы берем его побочные эффекты под контроль, он в состоянии его выписать и быть с ним, как говорится, на телефоне. Поэтому ничего в этом сложного нет. Главное — чтобы этим занимались люди, знакомые с этой проблемой, с этим направлением.

Эльхан Ибрагимов:

Но все же мы имеем менее значительные побочные эффекты терапии по сравнению с химиотерапевтическими препаратами?

Петр Сергеев:

Поскольку они кардинально разные, это неправильно так сказать.

Эльхан Ибрагимов:

Мы сможем подсознательно поменять восприятие пациента иммунотерапии, то есть сам термин…

Петр Сергеев:

Во-первых, сам термин намного приятнее, он намного современнее. Во-вторых, своим пациентам я уже поменял видение на слово «химиотерапия», они не боятся. Это проблема именно врача, который работает с пациентами, насколько он раскроет пациента перед собой, насколько он покажет, что доктору можно доверять. А по поводу иммунотерапии, если врач будет в плотном контакте с пациентом, если он будет ему другом, если он будет знать обо всех психологических проблемах пациента, и если он донесет ему все, с чем он может столкнуться, но главное — покажет, что врач ему друг, и он поможет ему в сложную минуту, я думаю, вот где надо ломать сознание пациентов.

Эльхан Ибрагимов:

Мы обсудили патогенез, показания к иммунотерапии, и мы видим, что за последние несколько лет большой всплеск исследований. И Петр Сергеевич, как врач, который непосредственно находится на передовой с данным недугом и который борется, рассказал про свою реальную клиническую практику, про осложнения иммунотерапии. Мы знаем, что применение данных препаратов уже давно ведется и является показанием к лечению различных областей онкологии. Хотя изначально, мы понимаем, что это была какая-то узкая специализация. Но сейчас мы ее расширяем и расширяем показания. Побочных эффектов становится меньше, и менее восприимчивы пациенты к данным препаратам.

Но все же, Петр Сергеевич, мы знаем, что онкология — коварная штука, и зачастую и Минздрав над этим работает, и Всемирная организация здравоохранения. Конечно, более благодарное дело — это бороться, выявлять на ранних стадиях онкологию. Но мы видим, что зачастую пациенты приходят на четвертых стадиях, на третьих, с осложнениями уже непосредственно онкологического процесса. Тут есть много причин и есть небольшие упущения и у наших граждан, и у врачей первичного звена, которые не онконасторожены. Но то, что мы имеем, мы имеем, и я знаю, что Вы мне подтвердите, что пациенты приходят на более поздних стадиях рака. И я знаю, что в международной клинике Медика24 Вы занимаетесь паллиативной помощью пациентам и помогаете бороться пациентам, в какой-то момент можете поменять и диагноз. Если это четвертая стадия, можно восстановить компенсаторные механизмы организма и помочь уже какими-то препаратами. И я думаю, Вы мне про это расскажете более подробно.

Петр Сергеев:

Да, мы занимаемся паллиативной медициной, паллиативной помощью онкологических, да и не только онкологических пациентов. Существует паллиативная помощь и в терапии, и в хирургии. Что для Вас год жизни?

Эльхан Ибрагимов:

Год жизни простому обывателю — это все-таки по-другому воспринимается.

Петр Сергеев:

Все равно, что такое год жизни, много это или мало?

Эльхан Ибрагимов:

Для меня это мало. Понимаю, что для онкологических пациентов месяц жизни — это все, потому что за этот месяц он может отметить юбилей с мамой, у него может родиться сын либо дочь. Это целая жизнь может быть. И мы дарим этим пациентам не только время, не только месяц. Мы дарим этим пациентам эмоции и чувства. Это все-таки другое восприятие. Вы мне, как онколог, тоже об этом расскажете.

Петр Сергеев:

Я расскажу интересный случай. В нашей стране, когда еще был Советский Союз, врачам порой запрещалось вообще говорить.

Эльхан Ибрагимов:

Говорить о диагнозе, это на самом деле страшно.

Петр Сергеев:

Врачи разговаривали только с родственниками пациента и порой ставили его уже перед фактом. А иногда даже умирающие пациенты и не знали. Так вот, случай на Западе. Родственники направили мужчину на лечение в онкологический центр. Долго-долго его лечили от какой-то несуществующей болезни, он все слабел, слабел и слабел, и когда осталось 2 недели, родственники с врачами все-таки договорились и решили сказать этому мужчине. А он глава семейства. И когда он узнал об этом диагнозе, он потом спросил: «А какое вы имели право скрывать от меня это? Я ведь долгое время жил в грезах и думал, что я лечу какую-то излечимую болезнь». Вот в этом-то и вся суть. То есть моя основная задача — это распознать психотип родственников при знакомстве, распознать психотип пациента, узнать о его внутренних проблемах. Зачастую онкологи говорят о диагнозе пациенту в очень грубой неэстетической манере, не зная его внутренних проблем.

Существует в психологии несколько стадий. Например, стадия отрицания, пациент сначала не верит, у него начинаются психологические проблемы, потом он начинает гонять эту мысль в голове, потом стадия принятия. И если онколог видит, что пациент не воспринимает свой диагноз, он должен ему помочь, потому что чем быстрее пациент пройдет все эти 3–4 стадии, тем быстрее он вернется в общество и с нормальным психоэмоциональным фоном начнет лечиться. Это первый момент.

Второй момент — когда пациент переосознает то, что у него онкология, и врач говорит его ожидаемые планы, ожидаемую выживаемость, он занимается переосмыслением своей жизни. Мы работаем всю жизнь, приходим домой ночью, не видим своих близких и так далее. С каждым человеком может случиться проблема. Как человек будет проводить свое время, когда он узнает, это его личное право. Поэтому для меня это очень важно. И когда я прорабатываю вышесказанное с родственниками пациентов, они это понимают. Здесь появляется доверие, мы начинаем дружить с пациентом. Поэтому для меня, например, год — это очень много. Если сейчас у меня представилась возможность общаться чаще с моими родственниками, близкими и друзьями, я обязательно бы этим воспользовался. Но моя работа не позволяет располагать таким большим количеством свободного времени.

Эльхан Ибрагимов:

Петр Сергеевич, мы знаем реалии нашей российской медицины, это не секрет, и Вы, человек, который работал в федеральных центрах и в коммерческой структуре, понимаете, что отпускают пациентов на более сложных стадиях, когда им нужна и психологическая помощь, и паллиативная, симптоматическая. Пациентам некуда деваться.

Петр Сергеев:

Проблема в том, что федеральные центры в последнее время начали заниматься паллиативным, хотя не факт. Большая часть федеральных центров или государственных учреждений занимаются лечением именно пациентов с первой и второй стадией, ну, третьей. Пациенты с четвертой стадией, как правило, по причине того, что эффективность лечения уже не такая высокая, направляются по месту жительства, распределяются, им назначается симптоматическая терапия. Зачастую врачи просто не хотят распутывать тот клубок проблем и тех побочных эффектов или сопутствующей патологии, которая присоединяется к пациенту с увеличением его стадии. Пациент становится сложным, а на сложного пациента надо больше тратить времени, и пациент нуждается в более профессиональном специалисте. Поэтому я могу сказать, что я беру сейчас очень много на лечение пациентов, и существует огромная группа пациентов, которые к нам обратились с четвертой стадией, от которых отказались во всех онкологических заведениях по месту жительства. И удается, больше 50%, продлить жизнь пациенту до года, когда ему сказали: «Вы едете умирать домой и Вам помогут только наркотики».

Эльхан Ибрагимов:

Если мы говорим про реалии, иногда все звучит пессимистично.

Петр Сергеев:

А что такое год для пациента?

Эльхан Ибрагимов:

Год — это очень много. И мы знаем, что пациенты цепляются за каждый шанс. Слава Богу, сейчас доступность клиник. И, кстати, если говорить про коммерческую структуру, мы знаем, что есть сейчас много клиник, которые предоставляют онкологическую службу, но тут проблемы с паллиативом все равно возникают. Многие клиники, которые позиционируют себя, как лечение онкологии всех стадий, на поздних стадиях отказываются, потому что здесь сложный подход, комплексный: и онкологи, и терапевты, и много специальностей.

Петр Сергеев:

Психологи.

Эльхан Ибрагимов:

И психологи. Тут важно говорить с пациентом. И мы знаем, что проблема обезболивания — это отдельная тема для разговора. Я знаю, что Вы в клинике предоставляете полный комплексный подход к пациенту, что помогает непосредственно дарить этим пациентам несколько месяцев, а то и годы. Мы говорим сейчас про иммунотерапию, которая является неким революционным методом лечения.

Петр Сергеев:

Кстати, зачастую мы назначаем иммунотерапию уже в тех моментах, когда вообще не можем помочь пациенту, и ему объясняем, что, возможно, это его единственный шанс. И пациенты соглашаются на это, поскольку многие пациенты живут надеждой. Это очень важно.

Что касается паллиативной помощи в нашем стационаре, то первое — это обезболивание. Я могу сказать, что переход на наркотические анальгетики — это порочный круг. Существует огромное количество схем. Работа психолога, работа врачей ЛФК, которые не дают залеживаться пациентам. Мы улучшаем их качество жизни, несмотря на то, что, например, лечение может быть бесперспективным. И я могу сказать, что недавно я был в одном из платных отделений государственного учреждения, где пациентам проводят паллиативное лечение. Я пришел туда в 4 часа дня, я не увидел ни одного врача в отделении. Это были несколько сестер, пациент как лежит, так и лежит, рядом с ним находятся родственники и так далее. На самом деле, на Западе и в Соединенных Штатах паллиативная помощь — это огромный комплекс работы, мультидисциплинарная работа врачей. То есть мы не отказываемся от пациента. Пациент имеет полное право получить все, что мы можем ему предложить. Поэтому, однозначно, направление перспективное, и мы являемся одними из основоположников вообще лечения этих пациентов. Я с огромным удовольствием консультирую этих пациентов, и мы начинаем заниматься их лечением, потому что родственники видят, какова разница, когда правильный подход, и они видят положительные эмоции у своих пациентов. На самом деле, это очень важно. Это направление надо развивать везде, вообще в целом.

Эльхан Ибрагимов:

На такой положительной ноте мы прощаемся с вами. Я — доктор Ибрагимов, со мной был доктор Петр Сергеевич. Всего доброго.