Хордома

Хордома редкая и агрессивная злокачественная опухоль, чаще всего черепа и позвонков. Отдельным новообразованием хордому признали только в 2000 году, а впервые описали в начале прошлого века, с того времени она считалась вариантом костной саркомы. Злокачественное новообразование развивается из клеток-предшественников у одного из миллиона человек, хордому сложно обнаружить и очень непросто лечить.

Причины

Хордома берет начало из клеток спинной струны зародыша — нотохорды, аналогичной хорде у животных и тоже поддерживающей зародышевый скелет. К концу второго месяца беременности нотохорда исчезает, но в организме могут оставаться её клетки, как правило, в затылочной области и позвонках, предполагается, что при неблагоприятном стечении биологических обстоятельств именно они становятся хордомой.

Примечательно, что у детишек опухоль развивается очень редко — не более 10% от всех случаев, у пожилых встречается вдвое реже. Преимущественно новообразование находят у 40-летних, то есть на злокачественное перерождение клеткам нотохорды отводится несколько десятилетий.

Хордома входит в группу костных сарком, предполагают, что она может развиться после радиоактивного облучения или длительного контакта с вредными химическими агентами, но доказательств этого пока не обнаружено.

Не отслеживается передачи заболевания по наследству, хордома возникает сама по себе — спонтанно из «спящих» остатков нотохорды.

В клетках хордомы находят обильные и разнообразные хромосомные нарушения. Точно известно, что поводом для развития злокачественной опухоли из оставшихся с зародышевого периода клеток нотохорды становятся генетические аномалии, в результате которых в белке brachyury (короткий хвост, если переводить дословно) изменяется положение одного из 436 нуклеотидов. Нормальный белок brachyury отвечает за подвижность клеток и формирование межклеточных связей, поломка в нём пятикратно повышает вероятность озлокачествления клеток нотохорды.

Виды

Все хордомы агрессивны, но по клеточной — морфологической структуре их разделяют на три типичных варианта:

• классическая хордома самая частая — семь из десяти случаев, причём этот тип имеет разную агрессивность, поэтому дополнительно различают классическую высокой дифференцировки, то есть относительно доброкачественно текущую, средней и самую злую — низкодифференцированную;
• хондроподобная — каждый четвёртый клинический случай, под микроскопом схожа с хрящевыми новообразованиями;
• недифференцированная — самая редкая, едва ли 5% случаев, но самая агрессивно текущая — бурно растущая, рано и обильно метастазирующая.

Внешне опухоль довольно мягкая, покрыта капсулой, а внутри разделена на дольки.

Стадирование по классификации TNM проводится как при костных саркомах.

В группу костных сарком объединено три десятка разнообразных и внешне похожих опухолей, требующих неодинаковых лечебных подходов. Отличить одно новообразование от другого и провести правильное лечение под силу только высокоспециализированной клинике с большим опытом работы, и Международная клиника Медика24 отвечает этим требованиям.

Симптомы

Клинические проявления хордомы обусловлены её расположением и синтезом клетками биологически активных продуктов. Локализация новообразования «отвечает» за местные симптомы: интенсивность и время появления боли, выраженность деформации, сдавление и прорастание окружающих анатомических структур. В большинстве случаев опухоль поражает основание черепа — у места его соединения с шейными позвонками, реже располагается в верхних отделах позвоночника.

При сдавлении нервных стволов, в том числе спинного мозга, появляется постоянная боль и разнообразные неврологические симптомы ниже места расположения опухоли, как двигательные, так и изменения чувствительности.

При хордоме основания черепа, кроме хронической головной боли, превалируют нарушения, обусловленные травмой выходящих через черепные отверстия черепно-мозговых нервов. Может измениться голос, нарушиться глотание, из-за увеличения объема опухоли и сдавления внутренней ветви яремной вены повышается внутричерепное давление с головокружениями и рвотой при изменении положения головы, двоением в глазах, заторможенностью.

При хордоме позвоночника с вовлечением спинномозгового канала развиваются прогрессирующие до паралича парезы, фактически лишающие больного способности двигаться, а первыми симптомами могут быть нарастающая эректильная дисфункция, онемение кожи или ползание «мурашек», извращение чувствительности — гиперестезии.

Выработка злокачественными клетками биологически-активных веществ приводит к системному изменению метаболизма, что проявляется хронической анемией, образованием тромбов, сбоем иммунитета. Нарастающая опухолевая интоксикация, повышение внутричерепного давления с периферическими неврологическими симптомами сопровождаются снижением веса и формированием синдрома анорексии-кахексии.

В большинстве случаев ведущая жалоба, заставляющая обратиться за медицинской помощью — боль и неврологические проявления.

Диагностика

В большинстве случаев поводом для обследования становятся жалобы пациента на головные боли или неврологические нарушения. Ведущий метод диагностики — МРТ с контрастированием, достаточно точно характеризующая внутреннее строение новообразования и взаимоотношения с окружающими структурами.

Биопсия желательна, но не всегда возможна при опухоли основания черепа. Предпочтительна трепанобиопсия — пункция специальной толсто иглой, как запасной вариант — открытая биопсия во время операции.

Для клеток хондромы характерно присутствие белка brachyury, который обнаруживается при ИГХ анализе в биопсированной или удаленной опухоли. При ИГХ с помощью антител в опухолевых клетках обнаруживают цитокератины. Эти дополнительные морфологические характеристики позволяют поставить точный гистологический диагноз, но, к сожалению, пока не ясно их практическое, для подбора оптимальной терапии, и прогностическое значение.

Методы лечения

Ведущий метод лечения злокачественных новообразований костей — хирургический, но при хордоме операция не всегда возможна из-за типичной локализации в основании черепа, где располагается отвечающий за жизненно важные функции продолговатый мозг и проходят черепно-мозговые нервы, в том числе блуждающий нерв. Чувствительность к лучевой терапии и противоопухолевым лекарствам оставляет желать лучшего, тем не менее, хирургическая резекция опухоли должна дополняться локальным облучением зоны операции.

Достигнут нейрохирургический консенсус по объему удаляемых опухолевых тканей: резецируется максимальный объем опухоли при прогнозировании минимальных послеоперационных неврологических последствий, что технически выполнить очень и очень сложно. При возможности новообразование удаляют за один раз, если не получается сразу, то прибегают к поэтапной операции.

При неоперабельной хордоме используется стереотаксическая лучевая терапия, дополняемая химиотерапией с применением таргетных препаратов. Экспериментальные исследования показали хорошую чувствительность хордомы к фотодинамической терапии.

Комбинированное лечение с применением радикальной хирургии и послеоперационного облучения результативнее химиолучевой терапии, тем не менее таргетные препараты хоть и редко приводят к полной регрессии новообразования, но повышают пятилетнюю выживаемость при хордоме до 65%.

Для небольших хордом типична выраженная симптоматика, радикальное оперативное лечение спасает жизнь, но может привести к тяжелым неврологическим осложнениям, найти «золотую середину» под силу команде профессионалов высокоспециализированной международной клиники Медика24.

Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе международной клиники Медика24, кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.

Список литературы

1. Сидоркин Д.В., Коновалов А.Н., Махмудов У.Б. и др. /Топографические варианты краниальных хордом // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко; 2009, № 3.
2. Shalaby A., Presneau N., Ye H., et al. /The role of epidermal growth factor receptor in chordoma pathogenesis: a potential therapeutic target// J Pathol.; 2011; 223(3).
3. Stacchiotti S., Sommer J. /Chordoma Global Consensus Group. Building a global consensus approach to chordoma: a position paper from the medical and patient community// Lancet Oncol.; 2015; 16(2).
4. Whelan J.S., Davis L.E. /Osteosarcoma, chondrosarcoma, and chordoma// J Clin Oncol.; 2018; 36(2).