Какие осложнения бывают у гепатита?
Острые гепатиты не часто протекают тяжело, в большинстве случаев о перенесенном гепатите узнают из анализов, когда определяются специфические антитела к вирусу гепатита. Поэтому на настоящее время достоверно неизвестно, сколько же в мире больных гепатитом. Если энтеральный гепатит А, не имеющий хронического варианта, протекает с более или менее выраженной клинической картиной в виде желтухи и слабости на фоне желудочно-кишечного неблагополучия, то парентеральные гепатиты В и С могут протекать в безжелтушной форме, тогда недомогание относят на счёт «отравления», гриппа и чего угодно, но только не гепатита. Для гепатита Е характерно молниеносное тяжёлое течение, но в России это заболевание большая редкость, преимущественно им страдают жители стран Юго-Восточной Азии.
Осложнения острого вирусного гепатита
В редких случаях инфицирования ослабленного пожилого больного с сопутствующими хроническими заболеваниями печени, алкоголизмом или при иммунодефиците, обусловленном ВИЧ-инфекцией, возможно развитие тяжёлого фульминантного острого гепатита, осложнённого печёночной энцефалопатией с отёком мозга. Когда продукты распада клеток печени при значимой её функциональной недостаточности вызывают острое поражение головного мозга. Клинически это проявляется нарушением сознания в той или иной степени выраженности, изменением рефлексов, характерным запахом изо рта, возможными локальными или распространёнными судорогами.
Утрата печенью способности синтезировать факторы свёртываемости крови может привести к развитию острого геморрагического синдрома, главным проявлением которого становятся кровотечения и кровоизлияния везде, где есть сосуды. Сначала мелкие точечные кровоизлияния образуются в коже, при измерении давления в месте наложения манжеты они высыпают густой сетью, «лопаются» сосуды глаз, при незначительном по силе прикосновении остаются синяки. Далее развиваются трудно останавливаемые носовые кровотечения. Мелкие кровоизлияния возникают во внутренних органах, головном мозге – везде. Кровоточивость слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта проявляется кровавой рвотой и жидким чёрным стулом. Поскольку внутреннее кровотечение диагностируется далеко не сразу, можно потерять значительное количество крови.
Печёночная энцефалопатия и геморрагический синдром обусловлены нарушением функций печени вследствие значительной гибели её клеток – гепатоцитов, то есть печёночной недостаточностью, и составляют синдром печёночной недостаточности. Тяжёлая форма печёночной недостаточности – печёночная кома, когда пациент из-за выраженного «отравления» продуктами жизнедеятельности, не инактивируемыми больной печенью, утрачивает сознание. Глубина комы определяется по специальной шкале, но в любом случае – это очень грозное осложнение с потенциально высокой угрозой жизни. Лечение сложное и не всегда благодарное, проводится только в условиях реанимации или интенсивной терапии. В ряде случаев встаёт вопрос о трансплантации печени, которая в 4-5 раз повышает выживаемость, но для россиян трансплантация отнюдь не рутинное медицинское мероприятие.
Фульминатный острый гепатит способен значительно ухудшить не только все функции печени, но и привести к почечной недостаточности, что потребует гемодиализа и плазмафереза, или даже полиорганной недостаточности с летальным исходом. Поэтому при гепатите тяжёлого течения, инфицировании во время беременности, инфекции ослабленных сопутствующими заболеваниями пожилых людей необходима госпитализация в инфекционную больницу, где имеется отделение интенсивной терапии и возможна квалифицированная реанимационная помощь.
Осложнения хронического вирусного гепатита
Гепатоцеллюлярная карцинома
Давно уже установлено, что самая прямая дорога к развитию рака печени – гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) – хронический парентеральный гепатит, к которым относятся гепатит В и гепатит С. Ежегодно у каждых пяти из ста больных хроническим гепатитом выявляется гепатоцеллюлярная карцинома, у кого-то после 30 лет болезни, у кого-то раньше. Сколько пройдёт времени от диагностики хронического гепатита до выявления гепатоцеллюлярного рака, зависит от больного и его приверженности лечению, только таким образом можно оттянуть развитие рака на десятилетия или, наоборот, приблизить.
В конце ХХ века гепатоцеллюлярная карцинома была онкологической редкостью, целые поколения онкологов могли десятилетиями с ней не сталкиваться. Но сегодня это заболевание во всём мире стало серьёзной проблемой систем здравоохранения, рак печени стремиться в ТОП-5 злокачественных опухолей, пока же карцинома вышла на 6 место, ежегодно унося в загробный мир более 1 250 000 человек. В ближайшее десятилетие заболеваемость раком печени будет только расти, что связано не только с высокой частотой хронических гепатитов, но и с увеличением продолжительности жизни больных за счёт адекватной противовирусной терапии.
Сегодня хирургические подходы к лечению ГЦК достигли определённого прогресса. Регулярное наблюдение больного гепатитом подразумевает ежегодный скрининг – обследование на раннее выявление злокачественной опухоли. Хирургическое лечение в виде удаления части печени - резекции печени возможно только при раннем раке, и то возникшем не на фоне цирроза. Операция позволяет пережить 5 лет половине больных, при большом размере опухоли – только треть может надеяться на дополнительную пятилетку жизни. Недостаточную выживаемость обеспечивает высокая вероятность рецидива рака, который возникает у семи из десяти прооперированных пациентов. При гепатоцеллюлярном раке, сочетающемся с циррозом печени, выживаемость на порядок ниже, поскольку очень ограничены возможности лечения.
В развитых странах пересадка донорской печени включена первой лечебной мерой в клинические рекомендации по терапии цирроза и рака печени. Трансплантация печени в принципе возможнаи в России, но в реальности практически невозможна. К сегодняшней недоступности трансплантаций приложили руку немногочисленные, но очень громкие, уголовные дела против официальных государственных трансплантологов, вину которых не доказали и, как оказалось, даже не нашли. Но эти процессы на долгие годы отбросили отечественную трансплантологию, поскольку для возобновления клинической практики потребовалось радикальное изменение законодательства РФ.
В последние годы при неоперабельном раке появилась альтернатива - радиочастотная аблация или криодеструкция опухоли печени, когда с помощью специальных устройств воздействуют непосредственно на опухоль печени, как бы выжигая больную ткань. Но и для этих современных методов противопоказанием является сопутствующий цирроз печени, также часто сопровождающий хронический гепатит. Тем не менее, при небольших одиночных злокачественных опухолях у половины пациентов удаётся достичь позитивных результатов, но не полного излечения.
Системная химиотерапия используется нечасто, поскольку главная функция печени – дезактивация вредных веществ, в том числе и противоопухолевых препаратов, отсюда введение противораковых лекарств - цитостатиков в кровеносную систему для печени – припарка. Возможно использование таргетного противоопухолевого препарата, но это только паллиативное лечение, улучшающее качество жизни, мало влияющее на её продолжительность.
Локальная химиотерапия, когда непосредственно в сосуды печени вводятся специальные лекарственные микросистемы с противоопухолевыми средствами - химиоэмболизация, способна уменьшить опухоль у части больных, но это тоже паллиативный метод, дающий дополнительно несколько месяцев жизни.
Только регулярное противовирусное лечение активного гепатита способно отдалить развитие рака печени, а раннее выявление помогает излечению рака, никаких других методов не существует.
Цирроз печени
Цирроз печени – это замещение печени рубцовыми тканями, по сути дела, это финальная стадия многих хронических болезней печени.
Считается, что ежегодно в мире только осложнения одного хронического гепатита В являются причиной смерти миллиона человек, 5% -10% всех трансплантаций печени тоже связаны с последствиями хронического гепатита В (ХГВ). После констатации хронического гепатита В вероятность развития цирроза печения в ближайшие 5 лет доходит до 20%, ещё через пятилетку 20% составляет вероятность декомпенсации цирроза. При декомпенсации цирроза печени только 2-4 человека из десяти могут пережить очередные 5 лет.
При вирусном гепатите С (ХГС) вероятность развития цирроза достигает 40%, но для реализации плохого сценария необходимо время, не менее 20 лет, хотя большинству «гепатитчиков» может потребоваться и 30 лет, и даже 50 лет. Факторами, ускоряющими цирротические – рубцовые изменения печени, считаются мужской пол и возраст после 40 лет, ожирение в составе метаболического синдрома и без него, и конечно, злоупотребление алкоголем. Алкоголизм и сам по себе приводит к циррозу, а при наличии вирусного гепатита В или С, возможность полного замещения печени соединительной тканью возрастает на порядок.
При циррозе постепенно выключаются все функции печени, а сама печень уменьшается в размере. На первый план выходят жалобы на увеличение живота в объёме за счёт накопления патологической жидкости в брюшной полости - асцита, после жидкость появляется в плевральных полостях и даже перикарде – сердечной сумке. Жидкость мешает дыханию и работе органов, но при её удалении через прокол брюшной стенки уходит большое количество белка, что негативно отражается на состоянии больного. К сожалению, возместить капельницами утраченный с асцитической жидкостью белок не представляется возможным. Годичная выживаемость при асците едва достигает 50%, но о самообслуживании больного речи не идёт, это тяжко страдающий, истощённый и совершенно «постельный» больной.
Цирроз печени приводит к изменениям стенок сосудов брюшной полости, особенно, варикозным изменениям вен пищеварительного тракта, что чревато внутренними кровотечениями, остановить которые не всегда может и оперативное вмешательство. Кроме того, при циррозе печенью вырабатывается недостаточное количество факторов свёртывания крови, и вся система разбалансирована настолько, что одновременно возможны и кровотечение и внутрисосудистое свёртывание. Носовое кровотечение в такой ситуации может легко довести «до гробовой доски».
Недостаточная дезинтоксикационная функция печени, выброс желчных пигментов в кровеносное русло приводят к желтухе и печёночной энцефалопатии – страдании головного мозга. Энцефалопатия сначала обнаруживает себя нарушениями сна и вялом бодрствовании, снижением памяти и интеллекта, затем появляется спутанность сознания, а без квалифицированной помощи возможны и психозы, и кома. В течение года после появления первых клинических признаков печёночной энцефалопатии умирает шестеро из десяти, больше трёх лет проживут двое, но жизнь их будет очень плохой.
Как лечится цирроз? Он не лечиться, пытаются только смягчить и уменьшить его проявления. Продлить жизнь больного может только пересадка донорской печени, но и в этом случае почти всегда донорская печень возвратно поражается вирусом гепатита, на фоне специальной подавляющей иммунитет терапии для предотвращения отторжения, в течение 5 лет у трети больных развивается цирроз донорского органа. И опять встаёт вопрос о трансплантации.