Синусит

Синусит — воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, и самое известное из них — гайморит. Синуситы среди всех болезней ЛОР-органов занимают «почётное» призовое место, на их долю приходится до четверти всех обращений пациентов. В среднем каждый шестой взрослый эпизодически страдает синуситом.

Предположительно, синусит входит в ТОП-10 всех воспалительных болезней, ему отводится пятое место по частоте назначения антибиотиков.

Статистика ЛОР-заболеваний у россиян хромает, но ежегодно точно 10 миллионов больных синуситом доходят до врачей, по меньшей мере, столько же просто ходят с синуситом, надеясь на самостоятельное разрешение проблемы, что при катаральной форме и происходит рано или поздно.

При анализе баз медицинских данных страховых компаний США в 2008 году выяснилось, что каждый седьмой взрослый американец в течение предшествующего опросу года имел признаки риносинусита. Причём женщины болели в два раза чаще, и основная группа пациентов была старше 45 лет.

При гнойных процессах без лечения и помощи врача можно доходить и до остеомиелита кости черепа или менингита. Каждое пятое «воспаление мозга» — на счету синусита. У четверти всех страдающих синуситами имеются признаки депрессии.

Сколько пазух у человека?

В лицевом черепе взрослого человека располагается несколько пар носовых или придаточных пазух, общим числом от 8 до 16. В лобной кости по одной пазухе, а кости парные, эти пазухи называются лобными, а их воспаление — фронтит. Лобные пазухи сообщаются тонким соустьем со средним отделом внутреннего носа, куда и должен оттекать слизистый секрет.

В верхней челюсти — тоже по одной пазухе с каждой стороны, они разделяют зубные ряды и глазную орбиту, это самые крупные воздухоносные пазухи, их название — верхнечелюстные или гайморовы, а воспаление пазухи — гайморит. Верхнечелюстная пазуха открывается в средний носовой ход.

В клиновидной кости тоже есть по пазухи, они небольшие, но заднего расположения по отношению к носу, к верхней стенке этой пазухи прилегает головной мозг, а конкретнее располагается гипофиз — главный регулятор всех желёз внутренней секреции. Воспаление пазухи называется сфеноидит. Клиновидная пазуха открывается узким протоком в верхний этаж носа.
И заключает эту группу решётчатый лабиринт с парными пазухами, а вот число их вариабельно от двух до восьми. Передние его ячейки сообщаются со средним, а задние — с верхним носовым ходом. А сама решётчатая кость снаружи не видна, она располагается внутри черепа, между верхнечелюстной, лобной и клиновидной костями. Её воспаление носит название этмоидит.

Первенствует по частоте воспалительных изменений гайморит, значительно реже развиваются этмоидит, фронтит и сфеноидит. При воспалении всех пазух говорят о пансинусите, а поскольку практически не возникает синусита без воспаления слизистой носа правильно называть это состояние риносинусит. Когда поражены все пазухи с одной стороны лицевого черепа, то это будет гемисинусит.

Зачем нужны пазухи?

Скелет лица составлен из нескольких плоских, но весьма прочных костей. Если бы не было воздухоносных пазух, то вес черепа был больше, но главная их функция не в облегчении веса при сохранении прочности костей лица, а в согревании воздуха, поступающего через нос в дыхательные пути. Сравните температуру на улице, а внутри лёгких человека должно быть 36,6°С, тогда как время вдоха и, соответственно, прохождения воздуха «с улицы» до альвеол — доли секунды. Вот за эти доли надо согреть от минуса до хорошего плюса и параллельно увлажнить воздушный поток. Слизистая пазух обильно снабжена сосудами, поэтому согреть там воздух легко. Там же отлавливаются и утилизируются иммунными клетками разнообразные микроорганизмы.

В пазухах наш голос получает звучание, они выступают резонаторами — достаточно вспомнить, как громко квакают лягушки, когда раздуты защёчные мешки-резонаторы. Считают, что пазухи помогают регулировать артериальное давление, соотнося его с изменениями атмосферного давления.

Каким бывает синусит

Хроническим синусит можно назвать после 12 недель непрерывной болезни, соответственно, если воспаление короче, то это острый синусит. Если синусит возникает ежегодно или за год посещает человека несколько раз, но между обострениями есть светлый промежуток без признаков болезни не менее 8 недель, то это будет рецидивирующий синусит.

Острые синуситы носят название по пазухам, в которых они развиваются: гайморит, сфеноидит, фронтит и этмоидит. Синуситы подразделяются по составу отделяемого на гнойный, катаральный и серозный, что объединяют в одну группу экссудативного. Если в полости имеются какие-то разрастания слизистой, то предполагается продуктивный синусит и его подвариантные формы: кистозный, полипозный или гиперпластический пристеночный. Отдельно выделяют некротический синусит, как крайне тяжёлый процесс с распадом тканей, и атрофический на фоне дистрофии слизистой оболочки.

Синусит могут вызывать вирусы, бактерии и грибы. Чаще воспаление начинается с поражения респираторным вирусом, после присоединяется бактериальная инфекция, чаще пневмококк и гемофильная палочка Пфайффера.

Диагностика синуситов

Осмотр носовым зеркалом позволит увидеть истечение из пазухи патологического отделяемого. В обязательном порядке осмотр дополняется рентгенологическим исследованием лицевого черепа в нескольких проекциях. При синусите на рентгеновском снимке видно уменьшение воздушности пазухи и даже уровень жидкости внутри.

При КТ можно не только локализовать поражение, но и увидеть толщину слизистой пазух, наличие в них мелких кист и полипов, что позволяет определить вероятность развития хронического процесса. Но при КТ непросто отличить банальный воспалительный отёк в первые дни респираторной инфекции от «махрового» синусита, при обоих состояниях будет отмечаться выраженный отёк слизистой, поэтому КТ лучше делать при затянувшемся синусите.

Пункция гайморовой пазухи

Пункция гайморовой пазухи не только диагностическая, но и лечебная процедура, поскольку промывание полости пазухи антисептическим раствором уменьшает бактериальную заражённость.

Российские специалисты пункции верхнечелюстной пазухи относят к первой и лучшей лечебной тактике. Такое «разгрузочное» лечение позволяет удалить из пазухи патологический экссудат — гной, восстановить её воздушность и уменьшить отёк самого соустья. Антибиотики внутрь пазух не вводят, потому что они повреждают эпителий и по большому счету этим вредят, усугубляя патологический процесс.

При гнойном гайморите вполне достаточны около трёх-пяти пункций, но может помочь и только одна. Долговременные катетеры внутрь пазухи предпочитают не устанавливать, так как местно-раздражающие действие инородного предмета приводит к усилению отёка. При катаральном синусите пункционное лечение вообще не проводится, также как и пунктирование других пазух возможно, но требует специальных навыков. В качестве аргументации бесполезности пункций используют ссылки на «западные школы», забыв, что ЛОР-заболевания там лечат семейные врачи, которые не владеют искусством, доступным узким специалистам — российским оториноларингологам.

Лечение: дополнительное и обязательное

В обязательном порядке в лечении синуситов используются сосудосуживающие препараты и не только в каплях, но и в гелях, аэрозолях или таблетках. Препараты оксиметазолина или ксилометазолина быстро устраняют отёк и восстанавливают проходимость соустий. Капли в нос правильно дозировать практически невозможно и аэрозольные спреи имеют преимущество именно возможностью подведения ограниченной разовой дозы.

Применять сосудосуживающие препараты для носа рекомендуют не более недели из-за возможности развития «рикошета», когда вместо снижения отёчности носа они приводят к её увеличению. Таблетки не инициируют «рикошета», но оказывают общее действие на организм в виде повышения давления и сердцебиений. Можно возразить, что за неделю гайморит не вылечится, следовательно, без сосудосуживающих капель будет не обойтись. Верно, но решить эту проблему поможет консультация ЛОР-врача.

Антибактериальные и противовоспалительные препараты в лечении синусита

При тяжёлом и средней тяжести синусите сегодня рекомендуется проведение антибактериальной терапии длительностью до 12–14 дней, лучше инъекциями, и ещё лучше выполнить посев отделяемого из носа на чувствительность к антибиотикам. Но это небыстрое дело, поэтому чаще это необходимо при хроническом процессе и рецидивах синусита. При лёгком течении тоже используются антибиотики, но длительность и режим, а также конкретный препарат укажет только врач.

Преимущественно антибиотики назначаются эмпирически, то есть по предположительному виду бактериального возбудителя. Разработаны стандартные схемы первой и последующих линий применения. Однозначно для лечения российских синуситов не рекомендуются ко-тримоксазол (бактрим, бисептол), линкомицин и гентамицин - отечественная бактериальная флора, приводящая к синуситам, не чувствительна к ним.

В качестве противовоспалительного используют специальный местный глюкокортикостероид (фенспирид), потому что обычные нестероидные противовоспалительные для терапии синуситов слабоваты. Глюкокортикостероид уменьшает отёчность, исправляет иммунные дефекты и не позволяет колониям бактерий разрастаться дальше.

Для уменьшения вязкости секрета применяются муколитики с ацетилцистеином (АЦЦ), что разжижает вязкий гель и способствует более лёгкому истечению, очищая полость и от гноя, и от бактерий.

Для удаления возбудителя инфекции рекомендуется промывание носа солевыми растворами или морской водой, как это делать правильно, научит ЛОР-врач.

Первый симптом синусита - отёк слизистой носа, существенно затрудняющий дыхание. При острой вирусной инфекции бороться с отёком сложно, закапываемые в нос сосудосуживающие препараты, с одной стороны, снимают отёчность, но раздражение слизистой вызывает навязчивое чихание, за которым следует вторая волна отёчности. Эффект капель очень кратковременный и в острый период невысокий, но без них носового дыхания почти совсем нет.

Через 3–5 дней таких страданий чувство заложенности в носу несколько уменьшается, зато появляется ощущение увеличение площади заложенности и меняется секрет, выделяющийся из носа, он густеет и его цвет может измениться с прозрачного желтоватого до мутного зеленоватого.

Появляется следующий симптом - болезненность под глазами внутри скул, если в отёк вовлеклась гайморова пазуха, и в переносице, если воспалилась лобная пазуха. Боль может отдавать в зубы и усиливаться при сморкании.

Густота секрета увеличивается, он с трудом высмаркивается, но чрезвычайно обилен. Ночью секрет стекает по задней стенке глотки, утром может появиться кашель с зеленоватой мокротой, которая на самом деле просто затёкшие ночью «сопли».

Хроническая гипоксия — голодание головного мозга из-за постоянной заложенности носа приводит к головным болям и ощущению «отёчности мозга». Температура может быть нормальной или субфебрильной.

Возможны нарушение обоняния и даже вкуса пищи, закладывает уши. Процесс чаще всего двусторонний, но не симметричный по течению. При закапывании носа сосудосуживающими препаратами отёк слизистой носа уменьшается, что облегчает эвакуацию выделений из больной пазухи.

Хронический синусит также начинается с ОРВИ, но течение его не такое острое. Вследствие постоянного присутствия бактериальной флоры выделения раньше меняются со слизистых на гнойные. Самостоятельно определить, какая пазуха поражается, могут только хронические больные гайморитом, при остром процессе клинические проявления в разных пазухах дают однотипные симптомы.

Все неприятности в носовых пазухах начинаются с воспаления верхних дыхательных путей, как правило, вместе с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ), чаще риновирусной. Поэтому синуситами болеют в тот же период, что и ОРВИ, как минимум, зимой, ранней весной, в начале и конце осени. Поражённая вирусом слизистая отекает, секреция желёз усиливается, а отток выработанного секрета невозможен из-за отёка соустья пазухи с носом.

У 95 из ста болеющих ОРВИ при КТ или МРТ найдут воспалительный отёк пазух, но это совсем не значит, что всем им угрожает бактериальное воспаление пазухи, и это станет причиной синусита. Не повезёт только одному-двум, у остальных разрешится благополучно - полным выздоровлением. Только ежегодно взрослые переносят от 3 до 6 ОРВИ, поэтому вероятность заболеть синуситом появляется неоднократно.

Вредно ли сильно сморкаться?

Активное сморкание не просто не эстетично, но вредно. Сморкание сопровождается повышением носового давления, и инфицированная слизь (в народе - сопли) попадает в верхнечелюстную пазуху. Поэтому сморкаться надо аккуратно и нежно.

Гайморит может развиться при неблагополучии зубов верхнего ряда, к примеру, кариесе корня или одонтогенной кисте, зреющей на корне зуба. Иногда некачественная обработка кариозной полости с последующим пломбированием приводит к воспалительным изменениям в костной ткани верхней челюсти и в процесс вовлекается пазуха. Такой гайморит без адекватного лечения зуба никогда не удастся прекратить.

Как развивается воспаление и синусит

Придаточные пазухи носа разных размеров и расположения, но все сообщаются с полостью носа очень небольшими соустьями, легкого перекрывающимися воспалённой слизистой оболочкой носа.

При закрытом отёком наружном отверстии соустья блокируется нормальный отток межклеточной жидкости и возникает отёк самого соустья. Пазуха становится замкнутой, что мешает нормальной циркуляции воздуха, постепенно находившийся в пазухе воздух всасывается, давление в ней снижается, что тоже способствует её отёчности. Место всосавшегося воздуха занимает не оттекающий слизистый секрет. В тепле и сырости начинают размножаться микроорганизмы, залетевшие в воздушном потоке, и формируется воспаление самих пазух.

Полость внутреннего носа небольшая, а близость входных отверстий способствует лёгкому «переносу» воспаления, поэтому часты сочетания гайморита и фронтита, этмоидита и сфеноидита. Предрасполагают к развитию синусита местные анатомические особенности, к примеру, искривление носовой перегородки с большей лёгкостью способствует блокаде соустия.

Аналогично потворствуют воспалению пазух и синуситам разрастания слизистых — полипы или гипертрофия — увеличение носовых раковин. Кроме того, помогают воспалению нарушения местного иммунитета и аллергический отёк.