Современные методы диагностики в паллиативной медицинской помощи

В обществе принято считать, что паллиативная медицинская помощь нужна только тем пациентам, которым медицина уже не в силах помочь, сам больной находится в тяжелом или критическом состоянии и все, что можно сделать – это обеспечить человека гигиеной, питанием и обезболиванием до момента его смерти. Но развитие науки о паллиативной медицинской помощи, а также существующие методологические подходы, призванные облегчить тягостные симптомы пациентов, возможности радикального лечения которых исчерпаны, весьма разнообразны. Начиная с медикаментозной поддержки и заканчивая высокотехнологичными медицинскими вмешательствами.

Безусловно, борьба с болевым синдромом у таких пациентов часто приобретает первостепенное значение, но нередко нужны инвазивные методы вмешательства: дренирование полостей, стентирование полых органов, формирование стом и обходных анастомозов. Кроме того, для обезболивания используются паллиативные режимы лучевой терапии или паллиативные схемы химиотерапии, основная цель которых – облегчение тягостных симптомов у пациентов с далеко зашедшими формами злокачественных новообразований.

Для определения показаний, выполнения процедуры и контроля состояния пациента после инвазивной процедуры, паллиативного курса дистанционной гамма-терапии или паллиативного курса противоопухолевого лекарственного лечения необходимо применение современных методов диагностики: лучевых и эндоскопических.

Ультразвуковая диагностика при оказании паллиативной помощи онкологическим пациентам

Основной целью паллиативной диагностики и лечения на ее основе является предупреждение и выявление на как можно более ранней стадии симптомов основного заболевания, осложнений, побочных эффектов лечения, а также решения непосредственных и текущих проблем, связанных с пребыванием пациента в отделении паллиативной помощи. Выявление полной картины поражения для оказания специализированной паллиативной помощи.

Паллиативная помощь имеет исключительно важное значение для улучшения качества жизни, ощущения благополучия, комфорта и человеческого достоинства у онкологических больных, являясь эффективной социально ориентированной услугой здравоохранения. 

Для таких пациентов, считавшихся ранее неизлечимыми, теперь используется специальное лечение, ставшее рутинным, как, например:

• редукция объема опухоли с последующей лучевой или химиолучевой терапией;
• хирургические вмешательства при распадах опухоли – некрэктомии, нефрэктомия (несмотря на метастазы рака почки);
• эмболизация/химиоэмболизация при кровотечениях, метастазах в печень и др.

При солитарных метастазах сарком в легкие, печень, отсевах меланомы, когда развиваются тяжелые симптомы непроходимости (сдавление легкого, боль в печени, угроза перелома кости), также показано оперативное вмешательство, обеспечивающее максимально бессимптомное течение жизни. 

Тактика врача при выборе паллиативной помощи зависит от возможности использования специальных методов лечения, определяемых характером метастатического поражения, динамикой опухолевого процесса, общим состоянием больного, полученным или неполученным ранее лечением. При принятии решения о возможности применения паллиативного специального лечения больной направляется в специализированное онкологическое учреждение.

Определение локализации и объема метастатического поражения

При бесперспективности противоопухолевой терапии, когда ее резервы исчерпаны, больной подлежит целенаправленному симптоматическому лечению с обязательной оценкой его эффективности, необходимой для коррекции лечебных мероприятий. Для этого онкологу необходимо владеть сведениями о точной локализации и объеме метастатических поражений:

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• ультразвуковое исследование или компьютерная томография органов брюшной полости;
• компьютерная томография или сканирование костей скелета;
• магнитно-резонансная томография;
• КТ центральной нервной системы при наличии соответствующих симптомов.

Посиндромный подход при оказании паллиативной помощи онкологическим пациентам

Рациональность паллиативной помощи зависит от правильного определения точек ее приложения. Для выбора оптимальной врачебной тактики и детализации возможностей адекватного лечения целесообразен посиндромный подход. Дифференциальный диагноз одышки у онкологических пациентов основывается на анализе ее причин (патология легких, сердечнососудистой системы, обмена веществ). 

Варианты патологии легких: 

• обструкция дыхательных путей, ателектаз легкого вследствие опухолевого процесса; 
• метастатическое поражение легочной ткани, раковый лимфангиит;
• плевральный выпот, метастатическое поражение плевры;
• пневмония (аспирационная, обтурационная, атипичная) грибкового или вирусного происхождения; 
• токсическое действие лекарственных средств. 

Обструкция дыхательных путей возникает: 

• при росте опухолей, расположенных в просвете или окружающих центральные дыхательные пути (гортань, трахея, крупные бронхи); 
• накопление секрета в них; 
• ателектазах. 

Плевральный выпот приводит к одышке из-за сдавленных легких. В большинстве случаев возникает из-за опухоли, но может быть при сердечной недостаточности, эмболии легочной артерии, гипоальбуминемии. Одышка может возникать после проведенных ранее лучевой или химиотерапии (интерстициальный пневмонит). Противоопухолевые средства, оказывающие токсическое воздействие на легкое: блемоцин, гефитиниб, эрлотиниб, в меньшей степени гемцитабин, метатрескат, митомицин С, паклитаксел, доцетоксел. 

Отсюда следует целесообразность выяснения у пациентов, переведенных в IV клиническую группу из других групп, получения ими тех или иных медикаментозных средств. Пневмонии на фоне злокачественного новообразования возникают на фоне иммунодефицита, противоопухолевой терапии, применения кортикостероидов, повышенного риска аспирации.

У онкологических больных появление одышки – сигнал к исключению тромбоэмболии легочной артерии. Золотой стандарт диагностики – ангиопульмонография. Синдром верхней полой вены (гиперемия и отечность лица, одышка, наполнение вен передней грудной стенки и шеи) возникает при раке легкого, лимфомах, герминогенных опухолях. У онкологических больных данный синдром может развиться при тромбообразовании вокруг внутривенных катетеров или электродов кардиостимулятора.

Гиперкальциемия развивается в результате локальной метастатической деструкции кости и генерализованного остеолизиса с выделением опухолью некоторых гуморальных факторов (30-40% больных). У 25% больных с метастазами в кости наблюдаются переломы длинных трубчатых костей, часто переломы позвонков, которые сопровождаются усилением боли, иногда параплегией. Метастазами поражаются поясничный отдел позвоночника (59%), грудной отдел позвоночника (57%), кости таза (49%), ребра (90%), бедренная кость (24%), череп (20%), шейный отдел позвоночника (17%), плечевая кость (13%), другие (3%).

Кровопотери, приводящие к анемии у онкологических больных, развиваются за счет феномена деструкции, обусловлены распадом новообразования или травмой, наносимой хрупкой опухолевой ткани твердым содержимым или какими-либо механическими факторами. Феномен деструкции проявляется повреждением сосудов и кровотечением из опухоли. Часто разрываются мелкие сосуды. Кровотечение обычно бывает незначительным, возникает периодически, но иногда массивное, либо продолжается длительное время.

Экссудативный синдром – это плеврит, асцит, выпотной перикардит. Больные с плевральным выпотом имеют относительно удовлетворительный ближайший прогноз, так как во многих случаях их выживаемость превышает 1 год. Асцит при злокачественных опухолях развивается вследствие поддиафрагмальной обструкции лимфооттока, портальной гипертензии, увеличения продукции жидкости брюшиной, способности опухоли продуцировать факторы, повышающие проницаемость сосудов. Метастазы в печень приводят к асциту за счет портальной гипертензии и гипоальбуминемии.

Инфекционные осложнения возникают у онкологических больных вследствие проводимой противоопухолевой терапии и генерализации опухолевого процесса. Причинные факторы синдрома инфекционных осложнений: повреждение естественных защитных барьеров, нарушение функции и снижение числа фагоцитов (особенно нейтрофилов), снижение гуморального и клеточного иммунитет.

Общая частота тромбозов при злокачественных новообразованиях составляет 10-15%. Они обнаруживаются на аутопсии приблизительно у половины больных с диссеминированным опухолевым процессом. Наиболее часто тромбозы наблюдаются при миелопролиферативных заболеваниях, опухолях желудочно-кишечного тракта, легкого и яичников. Тромбоэмболия проявляется мигрирующим тромбофлебитом, небактериальным тромботическим эндокардитом, ДВС-синдромом, тромботической микроангиопатией, артериальным тромбозом.

Широкое применение методик и технологий ультразвуковой диагностики обусловлено в первую очередь доступностью и высокой мобильностью метода, что в большинстве случаев позволяет проводить раннюю диагностику осложнений в ходе лечения и послеоперационном периоде. Высокий технический уровень современных ультразвуковых сканеров позволил значительно расширить спектр задач, решаемых с помощью ультразвуковых методик. Это в свою очередь предполагает необходимость разработки диагностических критериев и алгоритмов использования различных ультразвуковых технологий в экстренных ситуациях. 

Неотложные состояния в онкологии могут быть связаны: с проведением инструментальной диагностики, особенно в поздних стадиях заболевания, лечением, с наличием сопутствующей патологии, с распространением опухолевого процесса. Ургентная ситуация может возникнуть и как первое проявление злокачественной опухоли, так и как осложнения на фоне проводимого специализированного лечения.

Таким образом, паллиативная диагностическая помощь имеет исключительно важное значение для улучшения качества жизни, своевременного выявления осложнений основного заболевания, так и для уточнения основного заболевания и оказания малоинвазивных вмешательств, что позволяет улучшить комфорт пациентам, получающим паллиативную помощь.

Источник: Научно-практический журнал «Паллиативная медицина и реабилитация» № 4. 2018.