Химиотерапия при раке молочной железы

Под химиотерапией (ХТ) предполагается применение лекарственных средств, непосредственно убивающих раковые клетки, это разные виды цитостатиков, преимущественно вводимых инъекционно — внутривенно. Эти лекарства обладают высокой токсичностью, поскольку уничтожают любые клетки, но в первую очередь, злокачественные.

himioterapiya

Гормонотерапия (ГТ) базируется на прекращении поступления в раковую клетку необходимых ей гормональных средств, в результате чего нарушаются процессы роста и деления, что приводит к её гибели. Гормональное воздействие значительно менее агрессивное, но требует постоянного многолетнего приёма таблеток для создания определённого гормонального фона, не позволяющего роста и размножения раковых клеток.

Как определить, что нужна именно химиотерапия?

Выбор лекарственного лечения при раке молочной железы зависит:

  • от распространения опухоли на время выявления, то есть размера новообразования в молочной железе и количества раковых лимфатических узлов в подмышечной области, а также наличия метастазов в других органах;
  • чувствительности опухолевых клеток к гормональным препаратам, что определяется по наличию рецепторов гормонов, положительными считаются клетки от 1% рецепторов;
  • маркёра чувствительности рака к лекарственным препаратам, что показывает ген множественной лекарственной резистентности HER2, которого много — гиперэкспрессия или в геноме встроено множество его копий — амплификация.

Есть дополнительные факторы, показывающую высокую агрессивность рака — Ki67 и определение 21 гена, но они не используются для выбора вида лекарственного лечения: химиопрепаратов или антигормонов. Если в раковых клетках нет рецепторов гормонов, то гормональное воздействие будет безрезультатным, поэтому для терапии выбираются химиотерапевтические препараты.

Узнать точную стоимость курса

Нажимая на кнопку "Позвоните мне", я даю согласие на обработку персональных данных

Какие виды РМЖ существуют?

Недавно стали выделять четыре биологических подтипа рака.

Если клетки содержат гормональные рецепторы, то это люминальный подтип. Вариант «А» наиболее благоприятный, при нём уровень эстрогеновых (ЭР) и прогестиновых рецепторов (ПР) достаточно высокий, при варианте «В» прогестероновых рецепторов нет. Считается, что ПР говорят о чувствительности ЭР, то есть предполагают хорошую реакцию на антигормональное воздействие. Как правило, при люминальном варианте гена HER2 не определяется, что тоже говорит об ожидаемой пользе лекарств.

К базальному подтипу относят новообразования без рецепторов и HER2, его иногда именуют трижды негативный, такой вариант однозначно не реагирует на гормональные средства, поэтому применяются цитостатики.

himioterapiya-raka-grudi

Биологический подтип рака без гормональных рецепторов, но с наличием гена лекарственной устойчивости HER2 относят к нелюминальному или с гиперэкспрессией HER2. Он плохо реагирует на лекарства, поэтому к химиотерапии добавляется специальный препарат, подавляющий ген HER2 трастузумаб.

Когда при раке молочной железы проводится лекарственная терапия?

  • Практически при всех стадиях РМЖ, кроме самой минимальной, для уменьшения вероятности возврата болезни предполагается дополнительное послеоперационное лечение — адъювантная лекарственная терапия.
  • При значительном поражении молочной железы для улучшения результатов операции применяется дооперационное лекарственное — неоадъювантное воздействие, что позволяет уменьшить раковый узел, выявить чувствительность клеточной популяции к конкретным лекарствам и даже избежать послеоперационной профилактики.
  • При неоперабельной — генерализованной стадии процесса на первом этапе химиотерапевтическое воздействие неизбежно.

Когда назначается химиотерапия?

Цитостатические препараты назначаются при высокой агрессивности РМЖ и незначительной зависимости клеток от гормонов. Формально, уже 1% ЭР и ПР предполагает реакцию на эндокринное воздействие, но особо выраженного результата от ГТ ждать не приходится.

При люминальном подтипе преимущества на стороне воздействия гормонами, но при высоком пролиферативном потенциале — Ki67 больше 20% и высоком риске рецидива по анализу 21 гена, что встречается при люминальном В, показана и химиотерапия. Базальный и нелюминальный молекулярные варианта лечатся цитостатиками.

Клинический пример:

Пациентка 54 года, работает профессором высшей математики и теоретической механики в  столичном ВУЗе. Во время плановой маммографии было выявлена одиночная опухоль диаметром 2,5 см. Заподозрен рак молочной железы. После биопсии диагноз был уточнен: «Тройной негативный рак молочной железы, стадия 2». Существует несколько научных школ: европейская — «давайте сначала прооперируем, потом будем проводить химиотерапию»; альтернативное мнение американской школы онкологии со ссылкой на американские guidelines «давайте сделаем химиотерапию, а потом решим оперировать ли и в каком объеме». В результате попыток на протяжении 3 месяцев самостоятельно проанализировать рекомендации клинической онкологии, посещения еще врачей, и неоднократные обследования, в результате развития опухолевого процесса рак из стадии 2 перешел в стадию 4: при сцинтиграфии выявлено поражение костей, одиночные метастазы в печень.

Комментарий и рекомендации врача-онколога, маммолога к.м.н. Д.А.Шаповалова:

Пациентка обошла в течение 3 месяцев врачей, чтобы сделать правильный выбор. Но выбора она себе не оставила. Потеряны годы жизни. Ее прогноз крайне неутешительный. Предполагаемая продолжительность жизни согласно статистическим данным — менее 2 лет, вместо 10-15, которые были бы при начале активной терапии в момент первичной диагностики.

показать целиком

Когда проводится адъювантная ХТ?

Во всех случаях, когда предполагается использовании ХТ и гормонотерапии, начинают с цитостатиков и вместе с гормонами их не используют, поскольку эндокринное воздействие снижает чувствительность клеток к лекарствам. Лучевая терапия тоже проводится после завершения ХТ, не противопоказан параллельный прием гормональных лекарств.

Курсы лечения начинаются через 3–4 недели после операции, но при хорошем заживлении раны можно начинать ХТ и раньше, а отсрочка может неблагоприятно сказаться в дальнейшем.

Выбор препаратов для курса не зависит от биологического типа рака. Из возможных комбинаций отбирают самую эффективную по данным клинических исследований, но с учётом состояния здоровья женщины. Осложнения ХТ входят в меню, но токсичность не должна стать фатальной, некоторые препараты требуют специальной подготовки и лекарственного сопровождения.

Стандартно проводится не менее 4 курсов ХТ, если требуется трастузумаб, то его вводят каждые три недели целый год или 17 раз.

Получить заочную консультацию врача

Нажимая на кнопку "Позвоните мне", я даю согласие на обработку персональных данных

В каких случаях химиотерапия показана до операции?

Дооперационное лекарственное воздействие возможно тогда, когда нет сомнений в проведении и обязательности профилактики рецидива рака, то есть при всех стадиях, кроме I и не операбельного рака молочной железы IV стадии — с метастазами.

Лечение лекарствами до операции выявит истинную чувствительность рака к выбранным лекарствам, что невозможно при адъюватном лечении. При стандартной профилактике опухоли уже нет, хоть лекарственная комбинация выбирается из самых лучших по сочетанию результата и осложнений, но индивидуальная реакция не прогнозируема. Соответственно, нечувствительность рака к лекарствам до операции позволит отказаться от лекарственной профилактики после хирургического этапа.

himioterapiya-operatsiya-rak-grudi

Если неоадъювантные циклы приведут к регрессии новообразования, то можно отказаться от мастэктомии в пользу сохраняющей молочную железу операции.

При люминальном, А варианте РМЖ неоадъюватная химиотерапия мало изменяет благоприятный прогноз болезни, поэтому не практикуется. При всех остальных подтипах уменьшение ракового узла, тем более полное его исчезновение, позитивно сказывается на дальнейшем течении заболевания.

Клинический пример:

Пациентка М., 40 лет, работает воспитателем в детском дошкольном учереждении. За неделю до обращения в клинику самостоятельно обнаружила уплотнение в молочной железы, с измененной кожей над уплотнением в виде «лимонной корки». На основе отзывов и рекомендаций записалась на прием к Шаповалову Д.А., хирургу онкологу, к.м.н., заведующему хирургическим отделением клиники «Медицина 24/7». На основании данных анамнеза и первичной диагностики, пациентке было рекомендовано проведение полихимиотерапии после проведения core-биопсии с иммуногистохимическим исследованием. Пациентка была удивлена, что врач отказал в первичном проведении операции.

Комментарий и рекомендации врача-онколога, Д.А.Шаповалова:

В данном случае имеется классический вариант отечно-инфильтративной формы рака молочной железы IIIа/b/c стадии, что согласно рекомендаций NCCN, ESMO и ASCO требует на первом этапе ОБЯЗАТЕЛЬНОГО (!) проведения лекарственного противоопухолевого лечения — комбинации полихимиотерапии и таргетной терапии. При наиболее частой форме, собственно выявленной у пациентки, люминальном B-варианте были назначены согласно «золотого стандарта» по схеме Dose-Dance препараты AC-T в количестве 4+4 курсов. Невзирая на настоятельные требования пациентки начать лечение в день обращения, начало лечение было отложено до получения результатов определения Ki67 (5 рабочих дней), составивших 75% (агрессивная быстро делящаяся опухоль). От схемы СAF отказались, учитывая молодой возраст пациентки.

Через 2 курса от начала лечения была произведена клиническая оценка результата — отечность уменьшилась, опухолевый узел уменьшился по данным УЗИ. Лечение было продолжено.

показать целиком

Сколько курсов делается до операции?

Перед операцией используются аналогичные профилактическим комбинации, при положительном гене HER2 лечение трастузумабом обязательно, причём не менее 9 введений.

Лучший выбор — сделать необходимое по стандарту число курсов для полной реализации эффекта, на что потребуется время, но не более 6 недель. Проведение 4–6 курсов до операции, вне зависимости от результата морфологического исследования, позволяет вообще отказаться от профилактической ХТ.

Если из 4 стандартных курсов провели только 2, то оставшиеся 2 надо доделать после удаления железы. После операции проводится столько курсов, сколько не удалось сделать до «полного счёта».

Какая химиотерапия показана при неоперабельном раке без метастазов?

Рак молочной железы III стадии радикально сомнительно удалим даже с мастэктомией, его считают местно-распространенным, подлежащим комбинированному подходу, то есть с участием всех методов противоопухолевого лечения: лекарственного, лучевого и хирургического. Главная задача ХТ — уменьшить размер раковых узлов.

Разумеется, в этом случае химиотерапия до операции — неизбежность, а дальнейшее зависит от результата полноценной цикловой ХТ с соблюдением межкурсовых интервалов и доз лекарств.

Уменьшение узла в молочной железе в результате стандартного числа курсов приводит к операции и облучению.

Когда новообразование не среагировало на ХТ, меняется комбинация цитостатиков и при хорошем эффекте после завершения прибегают к удалению с последующим облучением.

Если после замены лекарств результата нет, проводится лучевая и только после неё операция.

Нужна ли профилактическая ХТ после удаления молочной железы, определяется индивидуально.

Мы вам перезвоним

Оставьте свой номер телефона

Нажимая на кнопку "Позвоните мне", я даю согласие на обработку персональных данных

Химиотерапия при распространённом раке молочной железы

Возврат болезни может манифестировать рецидивом в послеоперационном рубце или метастазами. В первую очередь, оценивают возможность удаления, поскольку только хирургия дает реальную возможность излечения. Если иссечение возможно после операции решается вопрос профилактической ХТ и гормонального воздействия.

himioterapiya

При множественных метастазах лекарственное лечение паллиативное по своей сути, то есть направлено не столько на излечение, сколь на уменьшение проявлений заболевания и увеличения продолжительности жизни больной.

Какая химиотерапия предпочтительна при метастазах?

Эталонных комбинаций не существует, лечение подбирается на основе всё тех же маркёров: рецепторного статуса и пролиферативной активности раковых клеток, наличия гена множественной лекарственной устойчивости и срока завершения предшествующей профилактики. При гормонозависимом люминальном типе, А тоже проводится ХТ, если исчерпаны возможности гормональных средств.

Если после последнего курса ХТ прошло более года, то возможно в первой линии использовать цитостатик, которым проводилась профилактика. Преимущественно применяется последовательное введение цитостатиков: монотерапия — лечение одним препаратом лучше переносится. Комбинация лекарств целесообразна, когда необходимо срочно получить результат при раке высокой агрессивности, угрожающем жизни. Высокодозная ХТ не имеет каких-либо преимуществ, поэтому не рекомендована.

Лечение проводится до достижения эффекта или стабилизации процесса, но не более 6 курсов.

Если первая линия не остановила болезнь, лекарство меняется, стабилизация считается вполне приемлемым и желательным результатом. При продолжающемся метастазировании при HER2 раке молочной железы к трастузумабу добавляется пертузумабом, неудача позволяет поменять их на лапатиниб.

Дальше пациентка наблюдается, химиотерапия возобновляется при прогрессировании болезни.

Клинические подходы предполагают только три линии химиотерапии, но в Клинике Медицина 24/7 ограничиваются исключительно пользой и индивидуальными возможностями, для чего проводится генетическое картирование опухоли и сопровождающие химиотерапию лечение, снижающее её токсичность и улучшающее переносимость. Звоните: +7 (495) 230-00-01.

Для жителей Москвы и Московской области мы рекомендуем очную консультацию. Врач подробно расскажет о ходе операции, возможных осложнениях. Прием ведут оперирующие врачи высшей квалификации.
Тел. +7 (495) 230-00-01

Для жителей других городов России мы можем предложить заочную консультацию врача, который будет впоследствии вас оперировать. Вы получите план лечения и будете приглашены на операцию в клинику.
Направить документы: reg@medica24.ru

Нажимая на кнопку "Позвоните мне", я даю согласие на обработку персональных данных
Оставьте сообщение
и наши специалисты свяжутся с вами!
Прикрепить файл
Спасибо, мы свяжемся с вами в ближайшее время!

Получить расчет госпитализации

Прикрепить файл
Спасибо, мы свяжемся с вами в ближайшее время!
Нажимая на кнопку "Получить расчет" я даю согласие на обработку персональных данных

Закажите обратный звонок и наши специалисты оперативно свяжутся с вами!