Стадия распространения рака устанавливается с началом лечения на всю жизнь и больше не изменяется, что бы не происходило с пациентом и его болезнью. Общепринятое разделение на четыре стадии означает, что при всех вариантах злокачественного процесса 4 стадия указывает на одновременное обнаружение первичного злокачественного очага и его метастазов в отдалённых от основной опухоли органах.
Первичное новообразование может быть любого размера, метастазы - любым числом и в любой зоне, при этом поражение раком ближайших к опухоли лимфатических узлов не считается отдалённым метастазированием. Распространение злокачественного процесса в организме – метастазирование или генерализация ограничивает возможности хирургического и лучевого лечения, преимущественно используется лекарственный метод – химиотерапия.
4 стадия рака легких
Рак легкого представлен двумя крупными морфологическими вариантами – мелкоклеточным и немелкоклеточным.
При агрессивно протекающем мелкоклеточном раке легкого (МРЛ) стадирование отличается от стандартного, потому что предполагается только две градации по степени распространения заболевания - локализованное и распространённое. Оба варианта изначально считаются метастатическими, только при локализованном процессе вторичные опухолевые отсевы ещё находятся в пределах грудной полости, в другом случае – могут локализоваться где угодно. Формально это не 4 стадия, а по факту – генерализованная болезнь с метастазами. При любой распространенности МРЛ основное лечение – химиотерапия и облучение.
Наиболее часто встречающийся немелкоклеточный рак (НМРЛ) представлен четырьмя морфологическими формами: аденокарциномой, плоскоклеточным, крупноклеточным и бронхиолоальвеолярным, и стандартно подразделяется на стадии от 1 до 4, при последней легочное новообразование может быть любого размера, но обязательно с отдалёнными метастазами. Вторичные отсевы в том же легком и буквально в нескольких сантиметрах от первичного рака также признаются отдаленными метастазами.
Клинические проявления первично-распространенного заболевания в 4 стадии могут быть скудными, и в большинстве случаев о далеко зашедшем процессе пациент узнает во время планового обследования. Как правило, именно невыраженные симптомы становятся причиной позднего обращения за медицинской помощью. Возможна и запоздалая диагностика, когда пациент долго лечится от другой патологии, к примеру, от остеохондроза, а на самом деле это метастазы в позвоночник на фоне дегенеративных изменений суставов и связок позвоночника.
Основной метод воздействия при 4 стадии – химиотерапия, на первом этапе проводится 4 курса, затем проводится обследование для детальной оценки результата. Если будет констатировано уменьшение узлов - продолжение ещё 2 циклов той же комбинации лекарств с последующим наблюдением до выявления признаков возобновления опухолевого роста. Схема изменяется при безуспешной ХТ, то есть при увеличении зоны поражения.
При наличии в раковых клетках определенных генетических мутаций и белков параллельно химиотерапии и далее самостоятельно вплоть до прогрессирования процесса проводится иммунотерапия или используются таргетные молекулярно-направленные препараты.
Лучевое лечение при 4 стадии НМРЛ имеет преимущественно локальный характер и преследует симптоматические цели – для уменьшения боли при поражении опухолью костного скелета, приостановки роста очагов в головном мозге и для снятия тягостных проявлений раковой болезни.
Оперативное вмешательство с радикальным удалением пораженного раком легкого исключается, но принципиально возможно в некоторых особых ситуациях, как правило, с паллиативной – вспомогательной целью и чаще после проведения 4-6 курсов ХТ.
Узнайте, какое лечение мы можем предложить в вашем случае. Позвоните сегодня
Операция возможна в следующих клинических случаях:
- метастатические узлы располагаются в том же легком, что и первичная опухоль, а других проявлений злокачественного заболевания нет;
- в легком небольшое операбельное новообразование, а в головном мозге один или несколько небольших очагов, которые можно радикально удалить;
- в результате лекарственного воздействия метастазы регрессировали, а образование в легочной ткани технически операбельно;
- осложнения первичной опухоли – распад ткани, кровотечение или ателектаз с воспалением существенно ухудшают состояние больного и даже угрожают его жизни.
Оптимальная терапия предполагает не только стандартный подход с определённым числом циклов ХТ с подключением к комбинации специфических лекарственных средств, но и своевременное присоединение контролирующей опухолевый рост лучевой терапии, а также облегчающих проявление болезни паллиативных операций. Именно такой практический подход предусмотрен в Клинике.
4 стадия рака печени
Градация гепатоцеллюлярной карциномы такая же, как при большинстве злокачественных новообразований, но 4 стадия предполагает два неоперабельных варианта:
4А - раковое образование из печени распространяется на близлежащие органы, вовлечение желчного пузыря не учитывается, или нарушает целостность покрывающей изнутри брюшную стенку слизистой оболочки - брюшины, возможно также вовлечение лимфоузлов ворот печени, но других поражений нет;
4Б – любого размера первичное печеночное образование с любым числом и разнообразного размера отдалёнными метастазами.
Подавляющее большинство гепатоцеллюлярных карцином возникает на фоне других тяжелых поражений – цирроза, хронического гепатита, стеатогепатита, определяющих возможности использования лекарственных препаратов, поэтому основное оперативное вмешательство – трансплантация донорской печени.
Клинические проявления разнообразны по сочетаниям симптомов и интенсивности проявлений:
- болевой синдром возникает при растяжении или разрушении опухолью печеночной капсулы, до этого момента опухоль может практически бессимптомно заместить всю ткань органа;
- из-за попадания желчных пигментов в кровь развивается желтуха, что возможно при сдавливании метастатическими лимфоузлами в воротах печени общего желчевыводящего протока или блокады оттока желчи по мелким протокам;
- тошнота, рвота и нарастающая слабость свидетельствуют о нарушении функциональных возможностей органа – печеночной недостаточности.
Оперативное лечение в 4 стадии исключается, но используется специфический препарат сорафениб, влияющий на продолжительность жизни больного, или при непереносимости сорафениба предлагается полихимиотерапия, которая может уменьшить неблагоприятные проявления заболевания, но не продляет жизни.
При снижении функциональных показателей печени, тем более при желтухе, печеночной недостаточности выбор останавливают на симптоматической терапии, призванной улучшить состояние, уменьшить болевой синдром, тошноту и слабость.
На передний план выходит искусность специалиста по паллиативной терапии в корректировке тягостных для пациента симптомов, повышение сопротивляемости инфекциям и просто улучшение сегодняшнего самочувствия. Такие специалисты работают в нашей Клинике.
Помочь можно всегда. Позвоните сегодня
4 стадия рака молочной железы
Рак молочной железы 4 стадии всегда означает только одно — одновременно выявлена опухоль молочной железы и отдаленные метастазы в других органах, без учета метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов. Для постановки 4 стадии рака не важен размер первичного новообразования в груди и число метастазов — достаточно их наличие, что в стадии помечается символом «М1».
Клинические проявления заболевания зависят от локализации метастазов: при поражении опухолью скелета, могут быть боли; при вовлечении легочной ткани — кашель, одышка. Но не обязательно, у части пациенток нет никаких признаков болезни, кроме опухоли в молочной железе с увеличенными подмышечными лимфоузлами или без них. Сознательно запустивших болезнь до множественных клинических проявлений, несколько лет подозревавших у себя злокачественный процесс, но опасавшихся про это узнать от врача, единицы. Как правило, к 4 стадии приводит агрессивная по морфологической структуре опухоль — анапластическая или низкодифференцированная карцинома.
Основной вид лечения — лекарственное, то есть химиотерапия или гормональная терапия. Гормонотерапия поможет при наличии в раковых клетках рецепторов эстрогенов и, желательно, прогестинов, и чем выше их уровень, тем лучше предполагается результат. Гормональные препараты могут приниматься годами, при прогрессировании рака лекарство заменяют на другое и так может продолжаться несколько лет. Считается, что позитивные по гормональным рецепторам злокачественные опухоли имеют латентное течение и метастазы чаще локализуются в костной ткани.
Химиотерапия в первой линии проводится пациенткам, в опухолевых клетках которых нет рецепторов гормонов, а метастазы локализуются во внутренних органах. При люминальном типе, когда высок уровень рецепторов, даже при висцеральных — внутриорганных очагах рака и хорошем самочувствии женщины лечение можно начинать с эндокринной терапии, эффект которой приходит медленно, но надолго.
Химиотерапия имеет преимущества при множественных метастазах, особенно с клиническими признаками функциональных нарушений органов, когда отсрочка лечения чревата ухудшением состояния. Такой вариант принято называть висцеральным кризом, но течение его ни в коей мере не надо отождествлять с гипертоническим кризом, угрожающим жизни в ближайшее время. Висцеральный криз — фигуральное выражение.
Нет общепринятого стандарта химиотерапевтического лечения 4 стадии РМЖ, всё определяется гистологической структурой опухоли, локализацией вторичных новообразований, самочувствием и сопутствующими болезнями женщины.
Сегодня предпочтение отдано использованию одного цитостатика, комбинации не более результативны, зато преуспевают в токсичности. В первой линии, как правило, начинают с доксорубицина, если всё в порядке с сердечно-сосудистой системой. Уже много десятилетий препарат несомненный лидер среди цитостатиков по соотношению эффективность-токсичность-стоимость. Прошлую моду на комбинации доксорубицина с таксанами и другими препаратами признали отчасти порочной, потому что заметно портила качество жизни без существенного увеличения продолжительности. При прогрессировании заболевания препарат заменяют и так проводят не менее трёх линий. Исключается совмещение химиотерапии с гормональными препаратами-либо то, либо другое, комбинация портит результат.
Таргетная терапия при 4 стадии РМЖ полезна только при наличии в раковых клетках гена HER2, указывающего на низкую чувствительность к лекарствам. Если маркер определяется, то каждые 3 недели целесообразны капельницы с герцептином параллельно химиотерапии или гормональному воздействию. Примечательно, что прогрессирование заболевания на фоне такого лечения приводит к замене цитостатика или эндокринного препарата, а введения герцептина продолжаются до полного года.
Оперативное лечение не исключено, к примеру, при возможности одновременного удаления всех опухолевых очагов, но к нему прибегают после довольно длительного лекарственного лечения, когда есть уверенность в стабилизации заболевания.
Лучевая терапия имеет вспомогательный характер, главным образом, при костном болевом синдроме.
Лечение 4 стадии рака нельзя считать комплексным, поскольку главный инструмент — лекарственное воздействие, имеющее свои пределы вследствие развития устойчивости.
Нередко возникает настоятельная потребность и перспектива позитивного результата при дополнении ХТ паллиативной операцией и более агрессивным облучением, но не складывается с организацией такого лечения. В международной клинике Медика24 такой проблемы нет, мы всегда предлагаем всё возможное и прилагаем все усилия для реального результата.
4 стадия рака желудка
При желудочной карциноме 4 стадии первичная опухоль может быть любого размера, но обязательно наличие отдалённых метастазов, при этом не учитывается раковое поражение близлежащих лимфатических узлов. Самая частая локализация метастазов – брюшина и печень, реже – легочная ткань, очень редко - кости.
Для удобства обозначения некоторым метастатическим локализациям присвоено имя собственное:
- в яичнике - метастаз Крукенберга,
- в надключичной зоне – Вирхова,
- в пупке – монахини сестры Марии Джозеф,
- в лимфоузлах под мышкой - Айриша,
- в лимфоузлах вокруг прямой кишки – Шницлера.
Первым клиническим проявлением заболевания нередко становятся симптомы, вызванные раковым поражением брюшины – асцит или увеличение наружных лимфатических узлов, когда опухолевый узел в желудке либо небольшого размера, либо расположен так, что не мешает нормальному питанию и эвакуации пищевого комка в кишку.
Основное лечение при 4 стадии карциномы желудка – химиотерапия, иногда с добавлением таргетного препарата бевацизумаба. Стандартами рекомендуется 6-8 циклов полихимиотерапии, но только при изначально хорошем самочувствии, ослабленным пациентам лечение начинают с одного лекарственного средства, в дальнейшем при уменьшении опухоли и улучшении состояния переходят к комбинации нескольких цитостатиков.
При наличии в раковых клетках гена множественной лекарственной устойчивости HER2+ к ХТ добавляются введения трастузумаба. При костных поражениях для купирования боли используется локальное облучение и введения бисфосфонатов. При выработке брюшиной избыточного количества жидкости после эвакуации асцита внутрь вводят цитостатик. В нашей Клинике проводится значительно более результативная манипуляция – внутрибрюшинная ХТ с гипертермией.
Оперативного вмешательства могут потребовать некоторые осложнения рака, но это будет исключительно паллиативное – вспомогательное лечение для уменьшения тягостных или опасных для жизни проявлений раковой болезни. Так при перекрытии опухолью просвета перехода пищевода в желудок для восстановления питания предусмотрены:
- Гастростома - в брюшной стенке устанавливается «трубочка», открывающаяся в просвет желудка;
- Новообразование разрушается специальными расширителями (бужи) или баллоном;
- Мешающая раковая ткань «сжигается» при лечебной гастроскопии;
- В сужение ставят расширяющий просвет специальный стент.
К хирургическим операциям прибегают при блокаде новообразованием выходного отдела желудка, восстанавливая эвакуацию пищевых масс в кишку, для чего формируют обходной путь – анастомоз, соединяя свободный от поражения желудочный отдел с тонкой кишкой или удаляют весь желудок – паллиативная гастрэктомия.
При возможности одновременно удаляют больной желудок и резецируют единичные метастатические узлы в легких или печени. При поражении метастазами одного или обеих яичников, проводится условное, тем не менее, радикальное вмешательство – удаляется желудок и оба яичника. В обязательном порядке хирургия дополняется ХТ.
Возможности симптоматической терапии, в том числе с локальным облучением новообразований и паллиативными операциями, многогранны. Нельзя переоценить вклад нестандартного терапевтического подхода для улучшения питательного статуса пациента и нормализации общего самочувствия. В Клинике к таким пациентам – только индивидуальный и высокотехнологичный подход.
Консультация онколога каждый будний день. Запишитесь
4 стадия рака поджелудочной железы
Как и при большинстве онкологических заболеваний, 4 стадия при панкреатической карциноме предполагает любого размера новообразование поджелудочной железы с отдаленными метастазами, чаще в брюшной полости: асцит при вовлечении брюшины, очаги в печени, узлы в сальнике, раковое перерождение лимфатических узлов забрюшинного пространства.
Клинически нередко запущенный процесс впервые проявляется желтухой, если опухолевый конгломерат перекрывает просвет общего желчного протока и желчь всасывается в кровь. В таких ситуациях на первом этапе для восстановления тока желчи выполняется хирургическая манипуляция. Возможно несколько оперативных подходов:
- Через прокол брюшной стенки в проток устанавливают дренажную трубку;
- При эндоскопии в проток ставится стент, расширяющий просвет;
- Желчный проток в обход опухоли соединяют с кишкой – анастомоз.
Паллиативная операция выполняется при сдавлении панкреатическим раковым конгломератом выхода из желудка или начальных отделов тонкой кишки, когда на первый план выходят проявления острой кишечной непроходимости.
Стандартный терапевтический подход при 4 стадии – химиотерапия, но только при хорошем состоянии пациента и при отсутствии желтухи. Основой цитостатик - гемцитабин, он обязательно входит в комбинации или применяется самостоятельно.
При выраженном болевом синдроме наряду с наркотическими анальгетиками и спазмолитиками хорошие результаты демонстрирует локальная лучевая терапия и обезболивающие блокады нервного сплетения.
При значительной выработке асцитической жидкости в Клинике пациентам устанавливают специальную систему – лапаропорт, исключающего многократные проколы брюшной стенки и позволяющего удаление избытка жидкости в любое время.
Отзывы наших пациентов
Отзыв о лечении механической желтухи
«У них золотые руки»…
Химиотерапия - отзыв Ольга Степановна
«Вы – единственная клиническая организация, которая даёт пользу людям»…
Отзыв о лечащем враче М.Х. Мустафаевой
Отзыв о лечении заболевания молочной железы
Отзыв о лечении асцита
Прогноз при 4 стадии
При запущенном онкологическом процессе вероятность полного излечения мизерна, потому что исключаются радикальные хирургические подходы, тем не менее, разработана стандартная и проверенная клиническими исследованиями противоопухолевая лекарственная терапия, улучшающая самочувствие и продляющая жизнь.
Результат лечения, особенно лекарственного, зависит от чувствительности раковых клеток к лекарствам, выбор которых постоянно увеличивается. Биологические характеристики опухоли индивидуальны, отсутствии видимой регрессии на фоне химиотерапии не всегда критерий бесполезности вмешательства, потому что опухоль может затормозить свой рост на недели и месяцы.
Распространенная стадия онкологического процесса – не приговор, а мотивация к поиску клиники, где практикуется профессиональное онкологическое творчество с обширным выбором улучшающих состояние манипуляций и продляющего жизнь специального лечения.
Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе международной клиники Медика24, кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.
Источники:
- Противораковое общество России.
- Вершинина С. Ф., Стуков А. Н. Противоболевая терапия в онкологии // ПФБН. 2007. №1.
- Гринштейн Марк Михайлович Онкология: новый взгляд // Концепт. 2014. №5.
