Внутриплевральная химиотерапия, PITAC

У некоторых онкологических больных развивается такое тяжелое осложнение, как злокачественный плевральный выпот. При этом состоянии скапливается жидкость между листками плевры — тонкой оболочки, которая покрывает легкие и выстилает изнутри стенки грудной полости. Выпот возникает в результате распространения опухолевых клеток по поверхности плевры и нарушения оттока лимфы из-за поражения лимфатических узлов.

Прогноз при злокачественном плевральном выпоте резко ухудшается. Средняя выживаемость составляет от 3 до 13 месяцев, в зависимости от типа и локализации первичной злокачественной опухоли. Чаще всего жидкость в плевральной полости скапливается при таких онкологических заболеваниях, как:

• рак легкого;
• рак молочной железы;
• лимфома (злокачественная опухоль из лимфоидной ткани);
• рак желудка;
• рак почки;
• рак яичника;
• рак толстой кишки;
• мезотелиома плевры — редкая, но очень опасная злокачественная опухоль.

Для борьбы со злокачественным плевральным выпотом используют разные методики. Обычно лечение начинают с плевроцентеза (торакоцентеза): в стенке грудной клетки делают прокол и выводят жидкость. Для ее постоянного оттока устанавливают дренажную трубку, наружный конец которой подсоединяют к специальному резервуару.

В случаях, когда выпот продолжает скапливаться, прибегают к плевродезу. В плевральную полость вводят некоторые вещества (в том числе противоопухолевые препараты), которые приводят к склеиванию листков плевры. Если и это не помогает, выполняют плеврэктомию — удаление листков плевры.

Системная химиотерапия также помогает бороться с экссудативным плевритом у онкологических больных.

Несмотря на существование всех этих методик, злокачественный плевральный выпот все еще остается актуальной проблемой, состоянием, которое существенно ухудшает прогноз для онкобольного, и с которым сложно бороться.

Похожее состояние может развиваться в брюшной полости, где тоже есть серозная оболочка — брюшина. В ней также может развиваться карциноматоз (распространение раковых клеток), который приводит к асциту (скоплению жидкости в брюшной полости). Для борьбы с карциноматозом брюшины в последнее время хорошо себя зарекомендовали такие методики, как гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC) и внутрибрюшинная аэрозольная химиотерапия под давлением (PIPAC).

Аналогичные методики было предложено использовать при злокачественном поражении плевры:

• Внутригрудная аэрозольная химиотерапия под давлением (PITAC). Как следует из названия процедуры, химиопрепарат вводят в грудную полость в виде аэрозоля под давлением. Так как лекарственные средства вводятся локально в плевральную полость и не распространяются в системном кровотоке, можно использовать более высокие дозировки препаратов без риска серьезных побочных эффектов. А высокое давление помогает химиопрепарату более эффективно проникать в опухолевые очаги.
• Гипертермическая внутригрудная химиотерапия (HITHOC) — введение в грудную полость растворов химиопрепаратов, подогретых до определенной температуры. Этот метод дополняет хирургические вмешательства. За счет нагревания лекарство легко проникает в оставшиеся мелкие опухолевые очаги и уничтожает их.

Внутриплевральная химиотерапия методом PITAC

PITAC — инновационная технология. Результаты ее применения пока еще не удалось оценить в полной мере в клинических исследованиях. Поэтому показания к этому виду лечения в настоящее время являются довольно общими:

• Злокачественный плевральный выпот, подтвержденный по результатам цитологического исследования: в жидкости, которая находится в плевральной полости, обнаружены опухолевые клетки.
• Оценка общего состояния пациента по шкале ECOG/ВОЗ менее двух. Это означает, что пациент активен и может выполнять все те же задачи, что до заболевания, либо не может выполнять только тяжелую работу. Если состояние больного хуже, то во время вмешательства на грудной клетке сильно повышается риск опасных осложнений.
• Индивидуальное решение — когда врач предложил пациенту такой метод лечения, а тот согласился. Онколог должен предоставить больному всю необходимую информацию, объяснить, в чем суть процедуры, как она будет проходить, каковы риски. Пациент должен понимать, что решается на новый, не до конца изученный метод лечения.

Как правило, чтобы принять решение о проведении PITAC, нужно собрать мультидисциплинарный врачебный консилиум. Доктора разных специальностей вместе смогут всесторонне оценить ситуацию, учесть все нюансы и принять оптимальное решение.

Как проводится PITAC?

Для проведения процедуры нужна операционная с хорошей современной системой фильтрации воздуха. Внутригрудную аэрозольную химиотерапию под давлением проводят под общей анестезией. На коже груди делают два небольших надреза и вставляют троакары. Через один из них вводят инструмент с видеокамерой — торакоскоп.

Хирург проводит осмотр, оценивает количество плеврального выпота и удаляет его. Выполняют биопсию плевры, чтобы подтвердить диагноз и отслеживать в дальнейшем ответ на лечение. В плевральную полость подают углекислый газ и устанавливают давление на уровне 12 мм рт. ст. Затем через один из троакаров вводят небулайзер и в течение 6 минут распыляют растворы химиопрепаратов в виде аэрозоля. Выжидают еще 30 минут, после чего аэрозоль выпускают через специальную систему в торакоскопе.

Чаще всего во время PITAC применяют химиопрепараты цисплатин и доксорубицин.

В течение всего этого времени медицинский персонал находится в соседнем помещении за стеклянной перегородкой и управляет системой с помощью пульта, отслеживает жизненные показатели пациента. Затем персонал входит в операционную в противоаэрозольных масках-респираторах. Такие меры предосторожности нужны, потому что в воздух попадают химиопрепараты, которые токсичны для здорового человека.

После применения PITAC

После процедуры нужно ежемесячно оценивать состояние пациента, степень выраженности одышки. С помощью рентгенографии грудной клетки оценивают, не накапливается ли снова жидкость в плевральной полости.

Если злокачественный плевральный выпот рецидивирует, PITAC можно повторять через каждые 6 недель, чередовать с системной химиотерапией.

Внутриплевральная химиотерапия методом HITHOC

Гипертермическая внутригрудная химиотерапия обычно дополняет хирургические вмешательства: плеврэктомию и декортикацию (удаление пораженной плевры), экстраплевральную пневмонэктомию (удаление пораженного легкого, близлежащих лимфатических узлов, околосердечной сумки и участков диафрагмы).

HITHOC применяют при мезотелиомах плевры, ее канцероматозе при злокачественных опухолях тимуса, раке яичника, псевдомиксоме брюшины.

Хирургическое вмешательство с последующим введением в плевральную полость подогретого раствора химиопрепарата может быть дополнено системной химиотерапией, лучевой терапией. Сочетание этих методик показывает довольно хорошие результаты.

Метод HITHOC был изучен в ряде клинических исследований, и результаты оказались обнадеживающими. Четких показаний к применению данной методики, как и PITAC, нет, так как она не приобрела настолько большую популярность, как HIPEC. Тем не менее, многие специалисты высоко оценили ее потенциал. Цели применения HITHOC — местный контроль опухолевого процесса, повышение качества жизни пациентов и улучшение показателей выживаемости.

По некоторым данным, у 15% всех онкологических больных рано или поздно развивается злокачественный плевральный выпот в результате метастазирования злокачественных опухолей в грудную полость. Такие современные методы внутриплевральной химиотерапии, как PITAC и HITHOC, могут помочь этим пациентам. Каждую конкретную ситуацию нужно оценивать индивидуально, с участием разных врачей-специалистов. Если пациент является подходящим кандидатом для PITAC и HITHOC, ему нужно рассказать об этих методиках, предоставить подробную информацию, которая поможет принять правильное, осознанное решение. В международной клинике Медика24 применяются все доступные способы борьбы со злокачественными опухолями на поздних стадиях и их осложнениями. Наши врачи действуют исключительно в интересах пациента и руководствуются современными международными протоколами лечения, ориентируются на данные свежих научных публикаций.